周大治， 張雨欣， 湯 慶， 秦積龍， 周興華， 湯敏軒， 胡 毅

肺癌是全球發(fā)病率最高的癌癥之一，晚期肺癌患者預后差。近年來應用于針對血管內(nèi)皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinase inhibitor，TKI）如吉非替尼等，大大提高了對晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者的治療效果［1］。 同時了解腫瘤基因表型對腫瘤的綜合性治療以及預后評估也極為重要［2-4］。而檢測患者EGFR基因突變狀態(tài)將決定患者是否能夠應用EGFR-TKI治療的先決條件。然而在臨床應用中，10%～15%晚期NSCLC患者由于腫瘤組織不足或無法獲取腫瘤組織而未進行分子檢測［5］。

在中國NSCLC患者EGFR基因突變檢測專家共識（2016版）中指出，對EGFR基因檢測，無論采用哪種標本類型，均應保證包含足夠的腫瘤細胞，并推薦腫瘤細胞數(shù)量在200個以上［5］。臨床中常通過影像引導下的肺部原發(fā)病灶的活檢獲得腫瘤細胞并進行基因檢測［6］。但也有研究顯示，對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的支氣管鏡細針活檢也能在一定程度上獲得足夠的腫瘤細胞量進行分子檢測［7］。在許多晚期肺癌患者中都并發(fā)病灶胸膜轉(zhuǎn)移或者惡性的胸腔積液，然而至今仍未有研究顯示胸膜是否可以提供足夠基因分子檢測所需要的腫瘤細胞量。而超聲引導下切割針胸膜活檢因其良好的診斷準確性及安全性已成為臨床工作中最為常用的診斷不明原因胸腔積液的方法之一。因此本研究目的就是探索超聲引導下切割針胸膜活檢是否可以獲得肺癌基因分子檢測所需的腫瘤細胞數(shù)量。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧分析廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2016年6月—2018年8月通過超聲引導下切割針胸膜活檢以及2016年 10月至 2018年12月通過胸膜盲鉗活檢所確診的NSCLC胸膜轉(zhuǎn)移患者資料。入選條件包括：年齡＞18歲；患者胸膜活檢相關超聲影像資料齊全；所有患者均最后確診為NSCLC。

1.2 方法

入組患者的胸膜穿刺部位均需確保含有一定安全深度胸腔積液才可進行胸膜活檢操作。

1.2.1 超聲引導下切割針胸膜活檢法 使用超聲診斷儀為Esoate Mylab 90。患者取仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位。使用低頻（2～5 Hz）凸型探頭收集胸腔積液、胸膜和血流的信息。常規(guī)選擇胸膜最厚區(qū)域或局部結(jié)節(jié)樣增厚區(qū)進行活檢。如果胸膜無增厚區(qū)，將選擇靠近肋膈角區(qū)域進行活檢。所有穿刺均采用帶有穿刺架的低頻（2～5 Hz）或高頻（5～10 Hz）探頭進行穿刺引導，并且過程中均未使用同軸針。所有患者都被采用16 g取樣槽20 mm的自動切割活檢針（Bard Max.Core，Bard Inc，USA）進行活檢。先用2%利多卡因行局麻。穿刺針經(jīng)穿刺架的孔隙入針，超聲實時引導下使針尖位于胸膜上層，預算好安全距離，實時觀察激發(fā)活檢針進行胸膜切割活檢。每例患者取3～4條組織。

1.2.2 胸膜盲鉗法 患者取坐位、仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位。在保證安全前提下，超聲定位胸膜增厚區(qū)域。呼吸內(nèi)科醫(yī)生于定位點進行穿刺，將胸膜鉤針刺入胸腔積液內(nèi)，沿不同方向取材3～4條。

上述兩種方法取材標本均置于4%甲醛溶液固定，并送去組織病理學檢查。術后進行超聲探查排查氣胸及出血可能性。若超聲發(fā)現(xiàn)氣胸或患者出現(xiàn)氣胸相關癥狀，患者將行放射影像學進一步排查氣胸。

1.2.3 腫瘤細胞計數(shù) 所有活檢組織標本進行石蠟包埋，HE染色。2名有5年以上病理診斷工作經(jīng)驗的病理科醫(yī)師200倍顯微鏡下計數(shù)全片腫瘤細胞量。依照中國非小細胞肺癌患者EGFR基因突變檢測專家共識（2016版）推薦的檢查基因突變至少需要200個腫瘤細胞的標準將穿刺活檢標本分為成功組（≥200個腫瘤細胞）及失敗組（＜200個腫瘤細胞）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

超聲引導下切割針胸膜活檢法總共納入78例，年齡范圍為21～78歲胸膜盲鉗法納入45例，年齡范圍為32～71歲。

78例超聲引導下胸膜活檢法患者及45例胸膜活檢法患者均為非小細胞肺癌胸膜轉(zhuǎn)移。

2.2 胸膜活檢獲取足量腫瘤細胞成功率

78例超聲引導切割針胸膜活檢法達基因分子診斷所需腫瘤細胞量（200個）的成功率為69.2%（54/78）；胸膜盲鉗法達基因分子診斷所需腫瘤細胞數(shù)（200個）的成功率為 46.7%（21/45）；超聲引導切割針胸膜活檢法成功率及胸膜盲鉗法成功率兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 表 1；圖 1；圖 2。

圖1 經(jīng)切割針胸膜活檢證實為肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移

圖2 經(jīng)“盲鉗”胸膜活檢證實為肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移

表1 切割針與盲鉗胸膜活檢對比

2.3 胸膜厚度對切割針活檢獲取足量腫瘤細胞的影響

78例超聲引導切割針胸膜活檢法患者中，24例患者穿刺點胸膜無增厚（≤3 mm），54例患者穿刺點胸膜增厚（＞3 mm）。當胸膜增厚時活檢標本達基因分子診斷所需腫瘤細胞量（200個）的成功率為85.2%（46/54），當胸膜無增厚時活檢標本達基因分子診斷所需腫瘤細胞量（200個）的成功率為33.3%（8/24）；兩者差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。54例活檢標本達200個腫瘤細胞的患者當中，19例為胸膜結(jié)節(jié)樣增厚或胸膜腫物。24例失敗病例中僅2例胸膜結(jié)節(jié)樣增厚。表2。

表2 切割針活檢對不同胸膜厚度獲取足量腫瘤成功率

2.4 并發(fā)癥

78例超聲引導下胸膜活檢病例發(fā)生1例氣胸，45例盲鉗活檢出現(xiàn)氣胸2例。

3 討論

既往許多關于活檢對肺癌基因分子檢測價值的研究中，主要目的是研究活檢標本中某個基因，如EGFR的陽性率［7］。但進行分子檢測的前提是活檢的標本必須達到足夠的腫瘤細胞量。既往研究極少將主要目光放在此檢測前提中。本研究探索超聲引導下切割針胸膜活檢是否可以獲得足夠肺癌基因分子檢測所需細胞量方法的臨床研究。而不同的基因測序方法對腫瘤細胞需求量也不盡相同，因此本研究根據(jù)中國NSCLC患者EGFR基因突變檢測專家共識［5］，將200個腫瘤細胞數(shù)設定為是否取材滿足基因分子診斷的標準線進行研究。

本研究結(jié)果顯示，超聲引導切割針胸膜活檢法獲得足夠基因分子診斷腫瘤細胞數(shù)（200個）的成功率為69.2%。而增厚胸膜的成功率（85.2%）要明顯高于未增厚胸膜的活檢。既往研究也顯示，超聲引導下切割針對增厚胸膜活檢的活檢診斷準確率要明顯比活檢無增厚胸膜更高［8］。因為相對于肺部腫物的穿刺活檢，胸膜穿刺單針穿刺活檢獲得的目標組織相對較少。切割活檢針取樣槽并不均為胸膜組織，很大部分取樣槽取的是胸膜上層軟組織或是射入胸水內(nèi)。因此相對于無增厚的胸膜，增厚胸膜的活檢可以明顯增加每針的腫瘤標本量。同時相對于未增厚的胸膜區(qū)域，增厚的胸膜可能是腫瘤病變更為集中或轉(zhuǎn)移嚴重的位置，因此存在的腫瘤細胞比例也可能相對較多。

既往研究顯示，胸膜盲鉗法與影像引導的切割針胸膜活檢法對不明顯原因的胸腔積液診斷價值并無明顯區(qū)別［9］。但相對于進行基因分子檢測的腫瘤細胞量要求而言，病理診斷所需的腫瘤細胞需求量相對較低。即使在腫瘤細胞相對較少情況下，也可以對標本作出病理診斷。因此存在可病理診斷但不能作分子診斷的情況。本研究對比超聲引導下胸膜活檢法與胸膜盲鉗法兩種方法對獲得胸膜腫瘤細胞量的價值。結(jié)果顯示，超聲引導下胸膜活檢法獲得足夠分子診斷所需腫瘤細胞量的成功率（69.2%）要明顯高于胸膜盲鉗法（46.7%），其原因有：①盲鉗需要通過牽拉胸膜，以刮取胸膜組織。這樣的操作方式會使得胸膜組織或腫瘤細胞變形。牽拉變形的組織或細胞因難以判斷性質(zhì)而無法計算為合格的腫瘤細胞，從而使所取標本中有效腫瘤細胞數(shù)量明顯減少。而切割針胸膜活檢通過快速切削方式可以避免胸膜取材時對組織和細胞牽拉，造成腫瘤細胞變形破壞，保證所取標本中腫瘤細胞數(shù)量完整。②胸膜結(jié)節(jié)或腫物通常為胸膜明顯增厚位置，同時也可能是腫瘤細胞局部集中的區(qū)域。本研究當中，切割針54例成功病例中19例為胸膜結(jié)節(jié)樣增厚或胸膜腫物。相對于盲鉗活檢，切割針可以通過超聲實時引導精準的靶向活檢局部增厚的胸膜或胸膜結(jié)節(jié)、腫物。因此超聲引導切割針胸膜活檢可以獲得更多的腫瘤細胞。③切割針穿刺活檢操作簡單，受操作者人為因素影響小，所取標本質(zhì)量有保證。而盲鉗操作較復雜，所取標本質(zhì)量受操作者熟練程度影響較大，不能保證所取標本質(zhì)量恒定。并且盲鉗由于“盲取”方式，因此需要較多的胸水量以保證不會損傷肺組織，因此選擇病例時常常受限。

本研究也存在不足。本研究為回顧性研究，在病例的納入時可能存在一定人為偏倚。同時，本研究相關活檢的操作并非都由同一名醫(yī)生執(zhí)行，不同的水平或不同經(jīng)驗的醫(yī)生也許會對胸膜標本取材質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。并且本研究病例量相對較少，所采用自動切割活檢針均為同一種規(guī)格，未能分析不同規(guī)則自動切割活檢針是否會影響腫瘤細胞取樣數(shù)目及影響相關并發(fā)癥的產(chǎn)生。