吳中儉， 高明杰， 谷涌泉， 華 揚(yáng)， 崔世軍， 齊一俠， 李景植

采用介入技術(shù)治療下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥（ASO）已成為普遍的治療手段，在一些情況下己成為首選［1-2］，但部分動(dòng)脈硬化合并腎動(dòng)脈狹窄并致腎功能不全患者使用對(duì)比劑進(jìn)行介入治療風(fēng)險(xiǎn)較大［3］，也有對(duì)比劑過敏，無法使用的患者多難以采用介入治療手段。但隨著血管超聲技術(shù)的進(jìn)展及超聲儀器分辨率的提高，超聲引導(dǎo)下介入治療的條件已漸成熟。

本中心近期聯(lián)合血管超聲科，成功完成了在超聲引導(dǎo)下的股動(dòng)脈斑塊旋切手術(shù)，治療效果滿意。

臨床資料

患者男，74歲。主因“右下肢間歇跛行10余年”入院，跛行距離50 m左右，血管超聲示：右股淺動(dòng)脈中段狹窄（70%～99%），踝肱指數(shù)（ABI）：0.66，既往 2 型糖尿病 10 余年，糖尿病腎病3年余，同時(shí)合并有高血壓、冠心病、腦梗死及潰瘍性結(jié)腸炎。入院時(shí)血肌酐為238μmol/L，于2019年3月1日接受超聲引導(dǎo)右股淺動(dòng)脈定向斑塊旋切聯(lián)合藥物涂層球囊治療。

圖1 手術(shù)前后超聲圖像

手術(shù)過程：常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉后，在超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)順行穿刺右股總動(dòng)脈，置入8 F動(dòng)脈鞘管，注入肝素抗凝，血管超聲示右股淺動(dòng)脈中段重度狹窄，原始內(nèi)經(jīng)約6.28 mm，殘余內(nèi)徑為1.4 mm，狹窄處流速升，高達(dá)546 cm/s，術(shù)前狹窄遠(yuǎn)端流速減低至36 cm/s，右腘動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈顯示良好，右脛前動(dòng)脈閉塞。應(yīng)用0.014×300 cm導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管超聲引導(dǎo)下通過狹窄段，將ev3保護(hù)傘置于右腘動(dòng)脈遠(yuǎn)段。應(yīng)用LX型Turbohawk（ev3）行右股動(dòng)脈狹窄段斑塊切除術(shù)，分多段多方向切除，取出多段條狀內(nèi)膜斑塊，退出切除系統(tǒng)，復(fù)查超聲可見狹窄有改善，但殘余狹窄仍較重，再次于狹窄處行斑塊切除后超聲可見狹窄顯著改善，原狹窄處內(nèi)徑恢復(fù)至4.0 mm，狹窄處的流速恢復(fù)至88 cm/s，狹窄遠(yuǎn)端流速升至77.6 cm/s，術(shù)中測量狹窄處原始內(nèi)徑為6.5 mm，以協(xié)助臨床選擇球囊型號(hào)及尺寸，應(yīng)用5.5 mm×100 mm藥涂球囊擴(kuò)張狹窄段，球囊擴(kuò)張后，狹窄完全改善，內(nèi)徑恢復(fù)正常，血流無外溢?；厥毡Ｗo(hù)傘后拔除鞘管，穿刺點(diǎn)加壓包扎，術(shù)畢。術(shù)中取出多段條狀內(nèi)膜斑塊。圖1。

術(shù)后第 2天血肌酐為 273μmol/L，復(fù)查 ABI：0.91，小便正常無不適。去除加壓繃帶行走后訴右下肢間歇跛行癥狀完全緩解。

討論

下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病逐漸增多，斑塊旋切和藥涂球囊作為較新的技術(shù)在治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥得到較廣泛應(yīng)用，其安全性和有效性已得到證實(shí)［4-6］，兩者聯(lián)合應(yīng)用，下肢通暢率更高［7-9］，且有向其余動(dòng)脈推廣使用可能［10-11］。

腎功能不全在人群中占有一定比例，慢性腎功能不全在美國的比例甚至達(dá)到了14%［12］，故必然有相當(dāng)數(shù)量的下肢動(dòng)脈粥樣硬化性患者合并有腎功能不全。在高危人群，對(duì)比劑腎?。–IN）的發(fā)病率可超過 20%［13］，CIN 的病死率高達(dá)35%，在醫(yī)源性急性腎衰竭病因中占10%［14］。這類患者既往為避免腎功能惡化多不建議行介入治療，同時(shí)少量對(duì)碘或?qū)Ρ葎┻^敏的下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者也無法采用DSA引導(dǎo)下的介入治療。

在無對(duì)比劑情況下順利進(jìn)行定向斑塊旋切聯(lián)合藥物涂層球囊治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，將使介入治療得到更廣泛的應(yīng)用，為介入手術(shù)的發(fā)展打開了一個(gè)新的窗口。

本例患者的手術(shù)過程及手術(shù)效果均順利達(dá)到預(yù)期，說明體外超聲引導(dǎo)下定向斑塊旋切聯(lián)合藥物涂層球囊治療股淺動(dòng)脈重度狹窄有一定的可行性。斑塊旋切在下肢手術(shù)中相對(duì)其他手術(shù)方式較為復(fù)雜，故在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行球囊擴(kuò)張支架植入等手術(shù)亦應(yīng)認(rèn)為是可行的。