谷云飛， 金 軍， 薛國華， 潘廣杰， 郭玉冰， 吳鵬宇， 齊玉婕， 陳偉剛，常學偉， 張守彥

經(jīng)導管射頻消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）治療陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，已成為一線治療選擇［1］。傳統(tǒng)PSVT治療在X射線導引下進行，不僅醫(yī)患要暴露于輻射中，二維影像下定位還可能影響手術安全和成功率。三維電解剖標測系統(tǒng)可在電場或磁場下導引導管構建心臟模型，并激動標測明確心律失常機制，指導消融導管精確定位消融靶點，從而增加手術安全性和有效性，同時減少射線損害［2］。目前主流三維電解剖標測系統(tǒng)如Carto和EnSite均為國外進口，主要應用于復雜心律失常RFCA治療。國產(chǎn)三維標測系統(tǒng)也不斷發(fā)展完善，陸續(xù)上市的有上海微創(chuàng)電生理醫(yī)療科技公司Columbus系統(tǒng)［3］和四川錦江電子科技公司3Ding系統(tǒng)。近年已有國產(chǎn)三維標測系統(tǒng)應用于持續(xù)性心房顫動RFCA研究報道［4］，但暫未見應用于PSVT的研究報道。本研究采用國產(chǎn)Columbus系統(tǒng)對房室結折返性心動過速 （atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）行 RFCA，現(xiàn)將治療效果報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月至2018年2月在鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院確診為AVNRT并接受RFCA術治療患者160例，分為傳統(tǒng)二維消融組（n=100）和國產(chǎn)三維消融組（n=60）。兩組患者術前均完善胸部X線檢查、超聲心動圖、凝血功能等常規(guī)檢查，術前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。

1.2 電生理檢查和RFCA治療

手術由1名技術純熟的電生理醫(yī)師獨立完成：建立靜脈通路，貼體表電極片；常規(guī)經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺放置10極冠狀竇標測電極導管，經(jīng)股靜脈放置4極希氏束和右心室標測電極導管（國產(chǎn)三維組僅放置心室電極），分別行冠狀竇和心室刺激完成電生理檢查及誘發(fā)心動過速。消融時穿刺右側股靜脈，傳統(tǒng)二維組選擇微創(chuàng)藍加硬消融導管，采用下位法在希氏束電極下方標測小房大室波形，并通過右前斜和左前斜不同體位投照確定靶點后放電消融；國產(chǎn)三維組采用微創(chuàng)藍加硬磁定位消融導管，先在三維磁場導航下構建右心房、三尖瓣環(huán)等模型，標記希氏束區(qū)域，再在三維磁場導航下以經(jīng)典下位法行消融。消融參數(shù)設置：溫度50～55℃，功率25～30 W。初步判定消融成功后，每間歇5 min重復檢查1次，觀察30 min仍達到消融終點則判定消融成功，常規(guī)評價消融效果。消融終點判定標準：程序刺激不能誘發(fā)心動過速，無心房回波和慢徑傳導現(xiàn)象。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者手術時間（穿刺靜脈至拔除鞘管時間）、X線曝光時間、放電消融時間、即刻消融成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、術后 1年心動過速復發(fā)率等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分數(shù)（%）表示；計量資料比較用 t檢驗，計數(shù)資料比較用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、性別差異、心動過速發(fā)作頻率、心動過速病史時間、心臟彩色超聲主要指標差異均無統(tǒng)計學意義，詳見表1。兩組患者均成功完成手術，其中國產(chǎn)三維消融組消融示意圖見圖1。

表1 兩組患者基線資料

圖1 國產(chǎn)Columbus系統(tǒng)導引RFCA治療AVNRT示意圖

兩組患者手術時間比較，三維消融組整體手術時間長于二維消融組（P＜0.05），X線曝光時間顯著縮短（P＜0.05）；兩組放電消融時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），無并發(fā)癥發(fā)生；隨訪1年時，兩組各有1例心動過速復發(fā)，具體結果見表2。

表2 兩組患者基線資料

3 討論

RFCA是目前根治PSVT的一線選擇，成功率達95%～98%［1］。傳統(tǒng)二維RFCA治療PSVT需在X射線導引下完成，除X線輻射外，二維影像下定位可能會影響手術安全性和有效性。三維電解剖標測系統(tǒng)類似導航定位系統(tǒng)（GPS），可首先在心臟周圍構建磁場或電場，導管進入磁場或電場后運行切割磁場或電場后，可轉換為三維標測系統(tǒng)中運動軌跡，從而構建心臟電解剖模型，進行心律失常機制檢查和定位消融靶點。應用三維電解剖標測系統(tǒng)進行RFCA治療，可做到低射線甚至無射線輻射。目前國內(nèi)三維標測系統(tǒng)主要用于導引心房顫動等復雜心律失常治療［5］，還未能完全擴展至PSVT消融治療。目前在三維標測系統(tǒng)指導PSVT消融治療研究中均應用進口三維標測系統(tǒng)Carto和EnSite［6-11］。本研究對比分析國產(chǎn)三維Columbus系統(tǒng)與傳統(tǒng)二維X線導引下RFCA治療AVNRT安全有效性及術中X線曝光量，初步結果顯示國產(chǎn)三維標測系統(tǒng)導引下整體RFCA手術時間稍長于傳統(tǒng)二維系統(tǒng)，整體手術成功率和1年復發(fā)率與傳統(tǒng)二維RFCA手術類似，但X線曝光量顯著降低。

齊書英等［9］對比分析進口三維Carto 3標測系統(tǒng)與傳統(tǒng)二維系統(tǒng)導引RFCA治療PSVT的效果，結果顯示三維系統(tǒng)手術時間略延長于二維系統(tǒng)［（58±16） min 對（54±20） min］，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.1403），但 X 線曝光時間顯著縮短［（2.1±0.7） min對（7.8±3.6） min，P＜0.000 1］，其中右側旁道組 X 線曝光時間縮短最為顯著［（3.4±0.7） min 對（20.2±7.1） min，P＜0.000 1］，房室結雙徑路患者X線曝光時間也明顯縮短［（1.1±0.3） min 對（5.5±1.7） min，P＜0.000 1］；三維系統(tǒng)組無并發(fā)癥發(fā)生，也無復發(fā)病例；證實三維RFCA在保證安全性和有效性的同時，可減少X線曝光時間。宗書峰等［10］同樣研究報道Carto 3標測系統(tǒng)導引PSVT術，術中X線曝光時間為平均（2.6±2.3） min，顯著低于 X 線導引組（15.8±9.5） min（P＜0.001），其中8例 AVNRT患者零X線輻射；兩組手術時間和手術成功率差異無統(tǒng)計學意義，隨訪6個月患者均無復發(fā)。

本研究患者均為AVNRT，可排除其他類型室上性心動過速對手術時間和X線曝光時間的影響，減少了研究偏倚，更為客觀可信；結果發(fā)現(xiàn)國產(chǎn)Columbus系統(tǒng)導引RFCA治療PSVT同樣可顯著降低 X 線曝光時間［（3.5±2.4） min 對（15.3±1.8） min，P＜0.05］，手術成功率和并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，這與進口三維標測系統(tǒng)所獲研究結果類似；Columbus系統(tǒng)可清晰標記希氏束區(qū)域，消融過程可遠離上述區(qū)域，減少發(fā)生Ⅲ度房室傳導阻滯風險；同時，國產(chǎn)三維標測系統(tǒng)具有醫(yī)療耗材費用的價格優(yōu)勢。

目前國產(chǎn)Columbus系統(tǒng)僅用磁場導航，只能顯示磁定位的消融電極，因此放置冠狀竇和心室電極時仍需X線導引，整體電極放置完成后完全脫離X線。在股靜脈直接送入上腔靜脈后構建心房模型、標記希氏束、下位法尋找合適靶點行放電消融，尤其是放電消融時，傳統(tǒng)二維系統(tǒng)需要持續(xù)透視觀察消融導管是否移位，而三維系統(tǒng)則無需X線透視即可實時顯示右前斜和左前斜體位下消融導管位置，可大大減少射線劑量并保證手術安全。

由于二維系統(tǒng)轉三維系統(tǒng)需要適應過程，本組60例AVNRT接受國產(chǎn)三維Columbus標測系統(tǒng)RFCA治療患者為學習早期病例，整體建模消融時間可能略長，相信在完全熟悉Columbus系統(tǒng)后手術時間會隨之縮短。