荊 霞， 徐 圣

肝細胞癌（HCC）是中國發(fā)病率第4位的惡性腫瘤［1］。 TACE 是中期 HCC 患者標準治療方式［2-3］。 載藥微球-TACE（DEB-TACE）是近年來廣泛應用于HCC患者治療的方法［4-5］。栓塞后綜合征（post-embolization syndrome，PES）是指栓塞后出現(xiàn)的腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、乏力等癥狀，并伴隨一些生理指標異常［6］。文獻報道TACE術后PES發(fā)生率為60%～90%，可延長住院周期［7］。循證護理對于TACE患者并發(fā)癥的應用價值［8-9］，本研究旨在比較綜合護理模式及常規(guī)護理模式在DEB-TACE治療HCC患者術后PES的效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年1月至2019年5月于內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院介入診療科行DEB-TACE治療的HCC患者，HCC的診斷遵循原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 版）［10］。 入組標準為：①使用 Callispheres微球的DEB-TACE；②年齡≥18歲；③術后發(fā)生PES；④術前及術后進行視覺模擬評分（VAS）；⑤ECOG評分0～2分；排除標準為：①術中合并碘化油栓塞的患者；②預計生存期＜3個月；③肝功能Child-Pugh C級；④資料不全。依據(jù)術后護理模式的不同，將患者分為兩組，綜合組采用綜合護理模式（A組），對照組采用常規(guī)護理模式（B組）。

1.2 研究方法

綜合護理模式及常規(guī)護理模式的選擇遵循臨床醫(yī)師醫(yī)囑，臨床醫(yī)師針對一般狀況及肝功能相對較差的HCC患者，結合手術過程中的具體情況，下達術后不同的護理模式。

1.2.1 綜合護理模式 DEB-TACE術后為患者提供舒適的病房環(huán)境，告知術后注意事項，如臥床，穿刺側肢體抬高制動12 h，加壓包扎固定穩(wěn)妥，觀察穿刺點周圍滲出及血腫情況，觀察穿刺側足背動脈搏動情況。另外，向患者告知術后飲食及飲水注意事項，清淡飲食，必要時使用吸管飲水，預防嗆咳。

DEB-TACE后1～6 d內易出現(xiàn)腹痛癥狀，主要表現(xiàn)為肝區(qū)持續(xù)性或間斷性腹痛，術后1～2 d達高峰。針對此類患者，除給予心理安慰，可進行聽音樂等娛樂活動以轉移其注意力；除需觀察患者的腹痛部位、程度、性質、緩解方式外，還需定時檢測患者血壓變化。

DEB-TACE后，腫瘤組織局部缺血壞死，機體對壞死組織吸收而產(chǎn)熱。一般體溫在37.5～38.5℃，持續(xù)1～5 d。當體溫高于38.5℃時，對患者進行心理疏導，并使用退熱藥物，對于頻繁發(fā)汗患者，定時更換床單，給予患者舒適的休息環(huán)境。

DEB-TACE后，由于化療藥物對迷走神經(jīng)的刺激反應，患者可出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、甚至消化道出血等胃腸道不適。針對該類患者，耐心向患者及家屬解釋原因，并及時予以抑酸、止吐、甚至止血等藥物治療，對于嘔吐患者，囑其頭偏向一側，防止嘔吐時發(fā)生嗆咳及誤吸。指導患者術后飲食。術后囑咐患者多飲水，術后第1天給予清淡飲食，第2天起可根據(jù)患者情況給予高熱量、高蛋白等食物，對于消化道出血患者，給予禁食禁水，并協(xié)助醫(yī)師給予充足的靜脈營養(yǎng)。

1.2.2 常規(guī)護理模式 DEB-TACE術后密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑觀察患者穿刺點及穿刺側足背動脈搏動情況，觀測患者生命體征及癥狀變化，如有異常，及時向醫(yī)師匯報。

1.2.3 研究指標 主要指標為術后PES持續(xù)時間，包括腹痛、發(fā)熱、胃腸道不適等所有癥狀消失的時間，次要指標包括患者的護理滿意度、術后住院時間及VAS變化情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究患者基線特征及研究指標的比較均在SPSS 22.0（IBM Corporation，Somers，NY，USA）中進行，計數(shù)資料采用Fisher精確概率法，計量資料采用獨立樣本t檢驗。所有統(tǒng)計學方法均取P＜0.05有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 基線特征

共有39例患者納入研究，綜合組患者17例，常規(guī)組患者22例，22例（56.4%）患者為Child-Pugh A級。32例（82.1%）患者術后出現(xiàn)腹痛，26例（66.7%）患者術后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，20例（51.2%）患者術后出現(xiàn)胃腸道不適，兩組患者除腹瀉外（P＜0.01），其他特征對比均無顯著性差異（表1）。

表1 患者術后3 d和術后1個月肝功能改變

2.2 隨訪指標

綜合組患者 PES持續(xù)為（2.4±0.8）d，常規(guī)組為（5.2±1.5） d；其中綜合組住院時間為（4.2±0.7） d，常規(guī)組為（7.1±1.7）d；綜合組護理滿意度為 94.7%，常規(guī)組為77.3%，上述3項指標兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術后第1、2天兩組患者的VAS評分變化無顯著性差異，但從第3天起，綜合組患者的VAS評分為（1.3±1.3）分，常規(guī)組患者的VAS評分為（2.5±1.7）分，兩者對比差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.020）（表 2），A 組患者的 VAS 評分較常規(guī)組下降更快。

表2 PES術后護理相關指標

3 討論

本研究中所有患者均為接受DEB-TACE治療且發(fā)生PES的HCC患者，以腹痛和發(fā)熱為主，采用了綜合護理模式，包括心理疏導、環(huán)境及飲食護理、疼痛護理及術后針對個體化特殊癥狀的護理模式。相比TACE，其可降低全身不良反應，理論上可降低PES的發(fā)生。目前針對TACE后PES的多模式護理研究較多，顧露等［11］探討了Callispheres微球用于治療無法手術切除HCC患者的護理，而針對DEBTACE治療HCC患者術后PES的綜合護理模式卻鮮有報道。

本研究中，綜合組的PES持續(xù)時間較對照組顯著縮短（P＜0.01），除醫(yī)師針對較重的癥狀采取特殊的治療手段外，綜合護理模式的心理疏導、疼痛護理顯著縮短了持續(xù)時間。15例（88.2%）患者術后出現(xiàn)顯著腹痛癥狀，除疼痛護理外，針對癌性疼痛，并給予了包括氟比洛芬酯、地佐辛甚至嗎啡在內的WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案，A組和B組中各有5例及6例患者術后第1天的VAS評分在6分以上，在不同護理模式下，PES持續(xù)時間存在顯著性差異。12例（70.6%）患者術后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，除心理疏導外，針對出汗患者增加了住院用品的更換頻率，使患者的身心更加舒適，利于快速恢復。對于惡心嘔吐患者，更是提供了更加科學合理的飲食結構，對嘔吐嚴重患者，除采取針對性護理措施外，使用了胃復安、止若等針對性鎮(zhèn)吐藥物，患者的不適感快速改善。本研究的護理滿意度主要采取問卷調查方式，分為很滿意、滿意、一般、不滿意幾類，綜合組相對對照組有更高的護理滿意度，主要與綜合護理模式的巡視時間及次數(shù)、心理疏導、環(huán)境改善及飲食指導相關。另外，兩組患者術后VAS的變化趨勢于第3天起有顯著性差異，綜合組評分較對照組顯著降低，可能與綜合護理模式的實施而明顯縮短患者PES時間有關。本研究中，綜合組患者的PES持續(xù)時間及住院周期較對照組顯著縮短，可能機制為痛覺感受多具有主觀性，較好的護理模式可幫助患者緩解焦慮情緒，放松情緒，從而改善預后。

徐翠榮［9］探索性使用循證護理以探討其在HCC接受TACE治療后的預防作用，結果顯示循證護理實施后54例患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，可促進患者康復。郭麗萍等［8］設計了更嚴格的研究，將循證護理應用于接受TACE治療HCC患者并發(fā)癥，循證護理組及常規(guī)護理組均為49例患者，循證護理組以臨床實際問題為出發(fā)點，尋找現(xiàn)有的最佳證據(jù)，評價和分析后將其應用于護理實踐，從經(jīng)驗護理走向科學護理，結果顯示循證護理實施前及實施后患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，患者滿意度顯著提高，推薦應用于TACE治療的HCC患者。朱梅珍等［12］針對87例接受TACE治療的HCC患者術后腹痛進行包括放松止痛、轉移疼痛及避免不良刺激的護理干預，患者術后的腹痛、排尿困難、術區(qū)出血發(fā)生率明顯下降。本研究中的綜合護理模式主要來自于臨床醫(yī)師的醫(yī)囑，并未采取更加客觀和循證護理模式，需待日后采取前瞻性及針對性研究。

然而，本研究仍存在如下不足：①本研究為單中心回顧性研究，病例數(shù)仍較少，部分生化指標復查時間不一致，無法有效納入PES進行分析；②本研究針對患者心理素質的評估，未進行全面有效的數(shù)據(jù)采集及相應的評分系統(tǒng)進行評價；③本研究僅針對患者圍術期發(fā)生PES進行了研究，由于部分病例缺乏長期隨訪，并未進行長期的護理效果評價；④本研究缺乏全面的護理滿意度量表，僅以問卷調查顯示滿意度。綜上所述，綜合護理模式可降低DEB-TACE術后PES持續(xù)時間及住院時間，提高護理滿意度，縮短疼痛進程，推薦應用于DEB-TACE術后發(fā)生PES的HCC患者，但未來仍需進一步大樣本的多中心研究來證實。