盛 洋 張?zhí)锝?陳旭峰 王恒蒼 陳永燦

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

非ST段抬高的急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)是因冠狀動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血，繼而發(fā)生心肌缺血壞死而引起的一系列臨床綜合征［1］，其發(fā)病突然、致死率高，常引起QTd、QTcd的延長，從而引發(fā)頻發(fā)室早、室速等惡性心律失常。黃芪五參飲是陳永燦主任中醫(yī)師總結(jié)的臨證驗(yàn)方，具有益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)、寧心安神之功效。筆者應(yīng)用黃芪五參飲輔助治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后氣陰不足、心脈瘀滯證的非ST段抬高NSTEACS急性冠脈綜合征患者，以評(píng)估其療效和安全性。

1 臨床資料

1.1 病例來源：選取在本院診治的非ST段抬高的NSTE-ACS患者80例。按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。治療組40例，其中男25例，女15例；平均年齡69.87±4.32歲；其中高血壓18例，高血脂12例，糖尿病6例，有冠心病家族史4例。對(duì)照組40例，其中男27例，女13例；平均年齡68.74±5.04歲；其中高血壓16例，高血脂13例，糖尿病6例，有冠心病家族史5例。兩組一般資料比較，差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：65～80周歲；②所有患者使用GRACE積分系統(tǒng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，積分均≤140分，屬于低、中危的ACS患者。符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的“急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)”,并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影、心電圖、心肌酶學(xué)檢查證實(shí)；③符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》中有關(guān)胸痹、厥心痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：癥狀有心悸、神疲乏力、少氣懶言、短氣、胸悶、自汗、納差、大便溏、失眠多夢(mèng)、面色淡白、腰膝酸軟、口唇紫黯、舌紅或淡胖有齒痕或有瘀斑、舌下脈絡(luò)曲張、脈虛無力、脈澀或結(jié)代等。伴有胸痛、氣短、心悸、面赤、身熱、煩躁等癥狀，苔黃膩，質(zhì)紅或絳，脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)。辨證為“氣陰不足、心脈瘀滯”為主。④無嚴(yán)重心、肝、腎及血液系統(tǒng)等重要臟器疾??；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人已簽署知情同意書。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療：兩組患者均擇期完善冠脈造影及冠脈支架植入術(shù)，術(shù)后予臥床、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，阿司匹林腸溶片(每片100mg，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字H20120236)100mg口服，每日1次；硫酸氫氯吡格雷片(每片75mg，賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130083)75mg口服，每日1次；琥珀酸美托洛爾緩釋片(每片47.5mg，阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20150044)23.75～47.50mg口服，每日1次；阿托伐他汀鈣片(每片20mg，輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408)20mg口服，睡前1次。

2.2 治療組：在對(duì)照組相同治療的基礎(chǔ)上加用“黃芪五參飲”治療。藥用：炙黃芪、太子參各30g，苦參、玄參、瓜蔞皮、制黃精、柏子仁各15g，丹參、炙甘草各12g，三七參、降香、五味子各6g。用法：水煎溫服，1日2次。7日為1療程，共治療4個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)：記錄心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，半自動(dòng)測(cè)量QT、QTd。記錄各導(dǎo)聯(lián)的QT值，根據(jù)公式QTd=最大QT間期-最小QT間期，QTcd=最大QT間期-最小QT間期/R-R計(jì)算。QT值、QTd較前減少25%以上，并QTd值不低于300ms。采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室短軸縮短分?jǐn)?shù)(LVFS)等指標(biāo)評(píng)價(jià)心功能。

3.2 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：證候積分項(xiàng)目包括心悸氣短、胸悶胸痛、神疲乏力、潮熱盜汗、夜尿頻多、口唇紫黯、舌紅或淡胖有齒痕或有瘀斑、舌下脈絡(luò)曲張、脈虛無力、脈澀或結(jié)代等。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》判定，顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征改善顯著，且證候積分下降率≥70%。有效：癥狀和體征呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)，且30%≤證候積分下降率＜70%。無效：癥狀和體征無顯著改善或惡化，且證候積分下降率＜30%。證候積分下降率(%)=[(治療前積分－治療后積分)÷治療前積分]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；多樣本計(jì)量資料比較采用方差分析；多因素相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 兩組患者臨床療效比較：見表1。

表1 兩組臨床療效比較

3.5 兩組患者介入手術(shù)前后心電圖中的QTd、QTcd改善情況比較：見表2。

表2 兩組QTd、QTcd改善情況比較（±s，ms）

表2 兩組QTd、QTcd改善情況比較（±s，ms）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別治療組40例數(shù)對(duì)照組QTcd 68.3±17.5 62.1±14.8*#69.1±20.8 67.7±18.9 40時(shí)間治療前治療后治療前治療后QTd 63.2±11.8 54.5±15.5*#62.7±21.6 57.8±20.7

3.6 兩組患者治療前后心功能比較：見表3。

表3 兩組治療前后心功能比較(±s)

表3 兩組治療前后心功能比較(±s)

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組LVEDD（mm）48.22±8.25 44.34±7.36#46.95±5.23 45.28±6.02#例數(shù)40 40時(shí)間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）46.52±10.80 54.59±15.58#*47.75±11.63 51.84±20.72#LVFS（%）32.32±11.15 40.13±12.18#36.15±10.83 41.72±13.29#

4 體會(huì)

根據(jù)非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中“心痛”“胸痹”“真心痛”等病癥范疇。陳永燦認(rèn)為，本病的證型以“氣陰不足、心脈瘀滯”為主，治療上予“益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)、寧心安神”為大法，選用“黃芪五參飲”為治，方由炙黃芪、太子參、苦參、玄參、瓜蔞皮、制黃精、柏子仁、丹參、炙甘草、三七參、降香、五味子組成，方中黃芪、太子參益氣扶元，黃精、玄參養(yǎng)陰滋液，丹參、三七活血化瘀，瓜蔞皮、降香寬胸通絡(luò)，苦參、柏子仁、五味子、炙甘草寧心安神，全方共奏益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)、寧心安神之功。較之單純的解毒活血或補(bǔ)氣活血，進(jìn)一步注重陰虛癥狀治療，尤其對(duì)介入手術(shù)治療后的患者，療效更顯著。

研究結(jié)果顯示，治療組治療前后心功能比較，左室舒張末內(nèi)徑水平下降，左室射血分?jǐn)?shù)、左室縮短分?jǐn)?shù)水平均上升，提示黃芪五參飲結(jié)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療能夠改善心臟收縮舒張功能。治療后治療組心電圖的QTd間期、QTcd均有明顯縮短，QT離散度較治療前改善，提示黃芪五參飲具有一定程度改善QT間期離散度的作用。綜上所述，PCI術(shù)后聯(lián)合黃芪五參飲輔助治療與單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療相比能夠明顯改善氣陰不足、心脈瘀滯證NSTEACS患者中醫(yī)癥狀，并與改善QT、QTcd，降低因心力衰竭死亡的MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，從而在30天內(nèi)使患者心臟收縮功能明顯改善。