王建鋒，張瓊

岐山縣醫(yī)院輸血科，陜西 寶雞 722400

在臨床救治和疾病治療中，輸血是重要的治療措施之一。目前，輸血在臨床中應用廣泛，輸血過程存在較高風險，因此保證輸血安全及有效是輸血治療成功的重要保障，同時實現(xiàn)最低劑量用血和合理用血是臨床用血追求的高目標[1]。傳統(tǒng)的輸血過程人力參與程度高，從開輸血醫(yī)囑到輸血到患者整個過程中，手續(xù)多流程復雜，各個步驟均有醫(yī)護人員參與，核對、記錄、交接以及數(shù)據(jù)保存均由人力完成，且大部分利用紙質(zhì)工具完成和保存，不僅效率低，而且準確程度差，血液狀態(tài)和輸血過程不能實時監(jiān)控，發(fā)生風險時較難追溯原因[2-3]。有臨床實踐表明，目標引導式的閉環(huán)管理輸血能有效優(yōu)化輸血流程，降低風險發(fā)生率[4]。我院從2018年6月起在輸血過程中實行目標引導閉環(huán)管理措施，以目標為標準，以治療的最后效果為藍圖，在輸血中運用閉環(huán)管理（包括申請輸血、開醫(yī)囑、采樣、送檢、交叉配血、輸血、觀察不良反應、血袋回收），規(guī)范輸血流程，保障輸血安全，現(xiàn)將應用結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2018年5月目標引導閉環(huán)管理措施應用前在岐山縣醫(yī)院進行輸血的1 025例患者作為對照組，選擇2018年6月至2019年6月實施目標引導閉環(huán)管理后在我院進行輸血的1 056例患者作為研究組，收集兩組患者的臨床資料。

1.2 方法

1.2.1 目標確定和總方法制定 確定本院的輸血活動目標為優(yōu)化輸血活動(包括提高流程、各環(huán)節(jié)的交接活動的流暢度、縮短各環(huán)節(jié)所用時間及降低不良事件的發(fā)生率)，提高輸血質(zhì)量管理，實時監(jiān)控輸血，保障輸血安全。在整個輸血過程中，利用信息技術(shù)進行指令傳達和流程控制，在醫(yī)囑下達、抄轉(zhuǎn)、執(zhí)行、采集血樣、配血、輸注血樣、不良反應觀察及不良事件控制各方面都實現(xiàn)實時的監(jiān)督和反饋，形成閉環(huán)式管理。

1.2.2 血液入庫 血液制品的配送由血站根據(jù)醫(yī)院的申請進行，配送時生成配送單號和血型、血量及血袋流水號等血液明細信息。血液到達醫(yī)院后，醫(yī)院根據(jù)配送單號將血液明細信息導入系統(tǒng)，掃描血袋流水號對每一個血袋信息核實后將血袋入庫，并記錄入庫時間和入庫登記人。確保入庫血液與血站配送的血袋能夠一一對應，從源頭上確保血液的安全和質(zhì)量。

1.2.3 血液出庫 實現(xiàn)多種出庫方式并存，保證合理和準確利用血液。①正常出庫方式，即根據(jù)申請出庫：根據(jù)取血申請上的患者申請?zhí)柎_定需要出庫的血液，掃描血袋流水號，保證與患者發(fā)血信息一致。出庫的血液制品在總庫存中做相應自動刪減，保證血庫血液儲存量的準確性；②拆分出庫：在血液制品出庫過程中，允許拆分出庫，節(jié)約血液資源，提高血液制品的有效利用率；③報廢出庫：對于過期的、損壞的血液制品及時進行清除出庫，并從庫存中刪減，保證血液質(zhì)量。

1.2.4 血液庫存管理 對庫存量及血液有效期進行實時監(jiān)測和管理，根據(jù)血液制品的有效期對血液進行排列標記，優(yōu)先發(fā)放離校期較近的血液，避免血液制品浪費。血液出庫后及時更新庫存信息，便于醫(yī)院根據(jù)各類血液的庫存量及時向血站申請血液配送，保障臨床用血。

1.2.5 醫(yī)生輸血申請 醫(yī)生出具醫(yī)囑后，選擇患者進入輸血申請界面，輸血管理系統(tǒng)與醫(yī)院管理系統(tǒng)(HIS)會自動帶入患者血型等患者信息，醫(yī)生需要填寫界面上的輸血目的、所需血液種類、輸注量等信息，若醫(yī)生填寫不符合規(guī)定，系統(tǒng)會進行自動提示。

1.2.6 采集血樣 通過HIS系統(tǒng)，將醫(yī)師開立的輸血醫(yī)囑及相關(guān)信息發(fā)至護理移動系統(tǒng)(PDA)后，由護士進行血樣采集。護士需打印血樣標本條碼并貼于試管上，掃描患者腕帶二維碼及試管條碼進行信息配對，進行血樣采集。結(jié)束采集時，PDA會自動記錄采集時間及執(zhí)行人并發(fā)送至物流管理系統(tǒng)，由配送人員進行標本收集和送檢。

1.2.7 血樣交接 由血樣配送人員掃描條碼并記錄時間及收集執(zhí)行人，將標本送至輸血科時，由輸血科醫(yī)生掃描條碼并對接收時間及接收執(zhí)行人進行記錄。

1.2.8 配血、發(fā)血與取血 核收血樣后，復檢患者血型，并將復檢結(jié)果傳至輸血科醫(yī)生，血庫系統(tǒng)根據(jù)患者信息彈出適合的血樣制品信息，并按離效期遠近進行排序，醫(yī)生的取血申請通過后，輸血科醫(yī)護人員根據(jù)取血申請查血配血結(jié)果，掃描配對的血袋條碼，進行發(fā)血確認工作。護士攜運血箱至輸血科取血，與輸血科醫(yī)師對血液質(zhì)量、血袋裝置等進行核對，PDA掃描血袋二維碼，確認匹配后將血液裝至運血箱并記錄入箱時間、血箱溫度以及取血執(zhí)行人。

1.2.9 輸注血液品 護士攜帶血箱回到病房，PDA掃描條碼并取出血液，掃描、核對并確認信息無誤后進行輸血并記錄時間和執(zhí)行人。同時，PDA進行計時，分別在輸血開始后15 min、輸血中各個小時、結(jié)束時以及結(jié)束后4 h等時間點通知護士進行巡視，將患者情況導入輸血記錄單。

1.2.10 不良反應登記 若患者發(fā)生不良反應，由護士在PDA系統(tǒng)上進行記錄，在不良反應菜單中選擇相應的不良反應類型、臨床體征和處理措施選項進行點擊。同時，將發(fā)生時間、患者的臨床表現(xiàn)以及采取的應對措施進行同步導入。

1.2.11 血袋回收與輸血流程統(tǒng)計 根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》以及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定，血液制品在發(fā)至臨床用血后24 h內(nèi)要進行血袋回收，系統(tǒng)提供血袋回收提示功能，輸注完成后，由護士進行血袋回收送至輸血科掃描血袋條碼并記錄回收時間及回收執(zhí)行人，對于超時未回收的情況進行責任追究。通過HIS和PDA對輸血各環(huán)節(jié)的時間節(jié)點和執(zhí)行人進行記錄，保障臨床輸血管理的精細化和流程化。

1.3 觀察指標 (1)血樣標本平均送達時間及輸注等待時間；(2)患者輸血前后的不良事件發(fā)生率(包括備血對象采集錯誤發(fā)生率、標簽登記錯誤發(fā)生率)；(3)不良反應發(fā)生率(包括過敏、發(fā)熱及輸血相關(guān)性貧血)；(4)輸血流程不規(guī)范事件發(fā)生率(包括記錄不規(guī)范、核對流程不規(guī)范)；(5)輸血時醫(yī)護人員平均護理工時(包括醫(yī)囑處理、信息核對、血樣采集以及臨床體征監(jiān)測等時間)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輸血用時及護理工時比較 研究組患者的血樣標本平均送達時間、取血后輸注平均等待時間及醫(yī)護人員平均護理工時明顯少于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者輸血用時及護理工時比較(±s，min)

表1 兩組患者輸血用時及護理工時比較(±s，min)

組別對照組研究組t值P值例數(shù)1 025 1 056血樣標本平均送達時間30.43±18.62 19.26±10.71 16.836＜0.05取血后輸注平均等待時間33.82±6.39 14.95±12.58 42.946＜0.05醫(yī)護人員平均護理工時27.95±3.53 13.84±1.89 114.129＜0.05

2.2 兩組患者輸血前后的不良事件發(fā)生率比較 研究組患者的備血對象采集錯誤發(fā)生率和標簽登記錯誤發(fā)生率明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者輸血前后的不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組患者的不良反應發(fā)生率比較 兩組患者的總不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.730，P=0.188＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的不良反應發(fā)生率比較(例)

2.4 兩組患者的輸血流程不規(guī)范事件發(fā)生率比較 研究組患者的記錄不規(guī)范發(fā)生率和核對流程不規(guī)范發(fā)生率明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的輸血流程不規(guī)范事件發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

傳統(tǒng)的臨床輸血流程中，流程復雜、參與人員較多、且各個環(huán)節(jié)的交接效率低，整個過程的輸血安全性不高。此外，輸血過程的相關(guān)信息記錄不完全，各部門之間信息不能共享，輸血及時性和準確性不足，既不利于保障輸血質(zhì)量，也不利于不良事件追責[5-6]。為提高輸血質(zhì)量，保障輸血安全，我院在輸血過程中應用目標引導閉環(huán)管理措施，在目標引導下，在HIS系統(tǒng)和PDA系統(tǒng)配合下，將信息化管理運用于輸血管理。本研究結(jié)果表明，目標引導閉環(huán)管理措施在輸血過程的優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾個方面：

3.1 目標引導閉環(huán)管理措施能夠規(guī)范輸血流程，降低不規(guī)范事件發(fā)生率 從血液制品的入庫出庫、醫(yī)生開具輸血醫(yī)囑、采集交接血液、配血、發(fā)血、取血到輸注血液，到輸血結(jié)束、血袋回收，輸血流程每一步驟都由信息系統(tǒng)嚴格控制，實現(xiàn)各個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，有序進行，不能跨越步驟進行下一操作，能夠有效避免醫(yī)護人員在輸血過程中的隨意性；同時確定的目標以及規(guī)范的流程還可指導剛?cè)肼氠t(yī)護人員的工作，保證輸血流程的規(guī)范性[7]。本研究中，研究組患者的記錄不規(guī)范發(fā)生率和核對流程不規(guī)范發(fā)生率明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.2 目標引導閉環(huán)管理措施有助于提高輸血的準確性 輸血前的血樣采集、血型確認以及配血對輸血準確性極為重要，如果采血過程中核對患者信息環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯誤，則會造成嚴重后果[8]。在目標引導閉環(huán)管理措施中，與患者信息和輸血醫(yī)囑相對應，血袋號、血樣標本條碼以及輸血報告單條碼均可保證準確性，并會在各個環(huán)節(jié)的交接階段進行一對一的確認，能夠保證患者輸注的血液的類型和劑量是正確的，確保患者接受正確治療，保證輸血安全。本研究結(jié)果顯示中，研究組患者的備血對象采集錯誤發(fā)生率和標簽登記錯誤發(fā)生率明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.3 目標引導閉環(huán)管理措施能夠?qū)崿F(xiàn)各個環(huán)節(jié)的實時監(jiān)控，保障輸血質(zhì)量 在輸血過程中，包括醫(yī)囑開立、血樣采集、標本轉(zhuǎn)運、配血輸血、血袋回收及處理不良反應等環(huán)節(jié)均參與人員較多，在多個環(huán)節(jié)中實現(xiàn)質(zhì)量控制是輸血過程的重點和難點[9-11]。在目標引導閉環(huán)管理中，通過PDA系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)各環(huán)節(jié)時間點和執(zhí)行人的詳細記錄，并且各個輸血環(huán)節(jié)均能夠在電腦終端實現(xiàn)實時調(diào)閱，無論哪一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都能對相關(guān)人員進行快速準確地追溯，實現(xiàn)對輸血過程的有效控制，保障輸血過程的科學性、合理性、高效性和優(yōu)質(zhì)性。

3.4 目標引導閉環(huán)管理措施有助于管理輸血過程中不良事件 目標輸血閉環(huán)信息化管理后，可對不良事件進行快速查閱，并能夠及時獲取發(fā)生時間、臨床表現(xiàn)及處理措施等相關(guān)信息[12-13]。不同于人工查詢的費時費力，目標引導閉環(huán)管理會進行對信息分類和統(tǒng)計，能夠節(jié)約時間和人力，且更為準確，發(fā)生不良事件時，通過系統(tǒng)可以直接追溯到出問題環(huán)節(jié)以及相關(guān)的執(zhí)行人，便于管理者對輸血不良事件進行統(tǒng)計分析。

3.5 目標引導閉環(huán)管理措施有助于提高工作效率，降低醫(yī)護人員平均護理工時 目標引導閉環(huán)管理下，各個環(huán)節(jié)緊密連接，通過系統(tǒng)醫(yī)護人員能夠進行有效配合，提高交接效率。此外，從輸血開始后，在輸血開始后15 min、過程中每個小時以及輸血后4 h均通過PDA系統(tǒng)提醒醫(yī)護人員巡視患者，并記錄每次的巡視情況和執(zhí)行人，導入輸血記錄單中，符合國家規(guī)定，也能夠減少護士手工記錄時間，提高護士工作效率[14-15]。本研究結(jié)果顯示中，研究組患者的血樣標本平均送達時間和取血后輸注平均等待時間明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，目標引導閉環(huán)管理措施具有可操作性和科學嚴謹性，能夠規(guī)范臨床輸血流程，有利于科學、安全、合理有效用血，降低輸血中不良反應和不良事件發(fā)生率，同時減少血液制品浪費。能夠提高臨床用血質(zhì)量，提升合理用血水平，確保輸血安全，還可提高醫(yī)護人員工作效率，值得在臨床上進行推廣。