楊曉綱，周曉金，杜潔

1.蒲城縣醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 蒲城 715500；2.陜西省人民醫(yī)院體檢中心，陜西 西安 710068

肺炎是世界范圍內(nèi)常見的且對人類健康造成嚴(yán)重破壞的呼吸系統(tǒng)疾病，其中約有8%的患者為重癥肺炎[1]。重癥肺炎是指肺炎患者在呼吸系統(tǒng)之外尚合并其他臟器功能的損傷，同時出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭情況，常由于較強(qiáng)病菌感染或者多種細(xì)菌混合感染所引起[2-3]。該病的臨床特點(diǎn)主要有起病急、癥狀重、進(jìn)展快、預(yù)后較差和病死率較高等。呼吸衰竭作為重癥肺炎常見的并發(fā)癥，應(yīng)用全身抗生素治療效果不明顯。近年來，纖維支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)疾病診治中的應(yīng)用越來越廣泛，該技術(shù)對于清除氣道內(nèi)分泌物、暢通呼吸道作用確切，同時也可以在病灶內(nèi)注入抗生素，使其直接到達(dá)病變部位發(fā)揮作用，因而也越來越受到臨床重視[4]。本研究旨在探究該技術(shù)治療重癥肺炎的療效及其對患者炎癥因子和呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2019年10月期間蒲城縣醫(yī)院收治的110例重癥肺炎合并呼吸衰竭患者為研究對象。所有患者均符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時均符合呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有難治性高血壓、顱內(nèi)壓升高、心源性肺水腫、顱腦外傷、心肌梗死、惡性心律失常、惡性腫瘤者；②伴有纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療禁忌證的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組55例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 治療方法 對照組患者給予抗生素抗感染治療，并給予維持水電解質(zhì)平衡、支氣管擴(kuò)張、保護(hù)肝腎功能、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，同時采用氣管插管、機(jī)械通氣治療。觀察組患者常規(guī)治療方法同對照組，同時使用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，方法：治療過程中心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患者的生命體征，治療前呼吸機(jī)吸氧3 min，表面麻醉，通過氣管插管置入纖維氣管鏡，仔細(xì)的觀察主支氣管及氣管、葉段、亞段支氣管，清除大氣道內(nèi)的分泌物。繼續(xù)進(jìn)入纖維支氣管鏡，待其到達(dá)病灶后，從氣管端口緩慢的注入37℃的灌洗液，同時進(jìn)行反復(fù)的沖洗，直至液體清晰，結(jié)束治療并退鏡。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法 在治療前、治療3 d后抽取空腹靜脈血，分離并保存血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和白細(xì)胞介素-8(IL-8)水平，操作步驟均嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。根據(jù)呼吸機(jī)參數(shù)計算呼吸力學(xué)指標(biāo)氣道阻力(Raw)、呼吸做功(WOB)及動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)等呼吸力學(xué)指標(biāo)。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：指患者經(jīng)治療后，發(fā)熱、咳嗽呼吸系統(tǒng)癥狀以及肺性腦病等消失，炎癥和血?dú)夥治龅戎笜?biāo)恢復(fù)到正常范圍，其中PaCO2≤50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaO2≥80 mmHg；胸部X線或CT檢查提示肺復(fù)張，病灶吸收完全，如果影像學(xué)上見僅僅表現(xiàn)為少許纖維條索陰影也可納入。有效：指患者治療后上述癥狀均較治療前明顯緩解，血清炎癥指標(biāo)有明顯下降，PaO2在70～80 mmHg，PaCO2則在50～70 mmHg，胸部X線或CT檢查提示肺葉部分復(fù)張，炎癥病灶較前吸收。無效：指治療達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，以及加重的患者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的血清炎癥因子水平比較 治療前，血清TNF-α、IL-6、IL-8水平在兩組患者間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均較治療前明顯降低，且觀察組降低更加明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)Cdyn、Raw及WOB比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的Cdyn明顯提高，Raw、WOB明顯下降，且觀察組改善更加明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為85.71%，明顯高于對照組的72.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.947，P＜0.05)，見表4。

表2 兩組患者治療前后的血清炎癥因子水平比較(ng/L，±s)

表2 兩組患者治療前后的血清炎癥因子水平比較(ng/L，±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)TNF-α IL-6 IL-8觀察組對照組t值P值55 55治療前30.14±5.62 31.29±6.22 0.414＞0.05治療后18.24±4.51a 24.31±3.90a 7.524＜0.05治療前8.46±1.73 8.29±2.41 0.413＞0.05治療后3.21±0.89a 5.33±1.75a 8.044＜0.05治療前14.45±3.58 13.61±3.96 0.224＞0.05治療后5.86±1.97a 8.21±2.42a 5.595＜0.05

表3 兩組患者治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。1 cmH2O=0.098 kPa。

組別 例數(shù)Cdyn(mL/cmH2O) Raw[cmH2O/(L·s)] WOB(J/L)觀察組對照組t值P值55 55治療前21.35±3.84 20.43±3.77 0.321＞0.05治療后35.52±5.03a 27.17±4.64a 9.142＜0.05治療前15.14±2.17 14.92±3.15 0.331＞0.05治療后9.21±1.89a 12.13±2.08a 7.709＜0.05治療前0.89±0.25 0.87±0.19 0.121＞0.05治療后0.36±0.11a 0.58±0.19a 5.493＜0.05

表4 兩組患者的臨床療效比較(例)

3 討論

重癥肺炎患者由于存在通氣量減少、代謝性酸中毒以及頑固性的低氧血癥等，進(jìn)而使患者出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)，并發(fā)生多系統(tǒng)臟器的功能障礙[7-8]。因此，重癥肺炎具有起病急、病情進(jìn)展迅速、病死率高的臨床特點(diǎn)，需要進(jìn)行積極的救治。全身應(yīng)用廣譜抗生素在普通肺炎的治療中發(fā)揮著基礎(chǔ)性的作用，但是對于重癥患者來說其療效往往受到不同程度的限制，主要是由于氣道炎性分泌物比較黏稠而使患者氣道阻塞；此外，由于人體內(nèi)存在血-支氣管屏障，此時全身應(yīng)用抗生素時，患者局部病灶內(nèi)藥物濃度不足[9-10]。在重癥肺炎的治療過程中，將氣道分泌物進(jìn)行及時、快速的清除，恢復(fù)患者的通氣功能是治療成功的關(guān)鍵。隨著臨床上纖維支氣管鏡的普及應(yīng)用，以及技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前其在重癥呼吸系統(tǒng)疾病患者治療中的作用也逐漸得到認(rèn)可[11]。該技術(shù)治療時可以讓醫(yī)師在直觀下對病變部位進(jìn)行觀察，直達(dá)病灶處將分泌物吸出；當(dāng)分泌物較為濃稠時，通過灌洗液的稀釋作用，可以將其快速排出，進(jìn)而暢通氣道；灌洗液還對氣道有濕化、刺激作用，誘導(dǎo)咳嗽反射，促進(jìn)分泌物的排出，也對藥物分散到各級支氣管有利；再次，可以通過纖維支氣管鏡在病變處直接采集樣本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，其結(jié)果較常規(guī)吸痰標(biāo)本更加準(zhǔn)確，進(jìn)而指導(dǎo)敏感抗菌藥物的應(yīng)用；重要的是該技術(shù)還可以反復(fù)進(jìn)行，提高治療效果[12-13]。

重癥肺炎最突出的表現(xiàn)為患者出現(xiàn)肺泡氧合功能受到損傷，同時合并氣道阻力增加，患者的呼吸肌做功也相應(yīng)出現(xiàn)增加，并且還出現(xiàn)肺臟的順應(yīng)性降低。本次研究中雖然兩組患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)如Cdyn明顯提高，Raw、WOB明顯下降，但是觀察組改善更加明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這就說明使用了纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的效果更佳，更進(jìn)一步改善了呼吸功能，可能與該技術(shù)可以清除氣道分泌物、增強(qiáng)機(jī)械通氣效果有關(guān)。炎癥反應(yīng)參與本病的發(fā)生、發(fā)展過程，由于炎癥反應(yīng)的擴(kuò)大，機(jī)體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)；同時，肺部局部也出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，肺泡內(nèi)可以出現(xiàn)大量的炎癥因子，從而造成肺泡上皮細(xì)胞不同程度的損傷及其通透性增加，最終引起肺水腫及形成微血栓[14]。TNF-α、IL-6和IL-8均是重要的炎癥因子，檢測其血清水平可反映機(jī)體感染的嚴(yán)重程度。其中TNF-α是一種重要的炎癥介質(zhì)，作為一種巨噬細(xì)胞分泌的小分子蛋白參與機(jī)體的免疫應(yīng)答；IL-6和IL-8均是重要的內(nèi)源性趨化因子，其中IL-8是最強(qiáng)的中性粒細(xì)胞趨化因子，兩者均可參與炎癥反應(yīng)的級聯(lián)放大效應(yīng)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8均有明顯降低，且觀察組降低更加明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。出院時，觀察組治療總有效率為85.45%，明顯高于對照組的72.73%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果說明該技術(shù)可改善炎癥狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)對肺組織的損傷，提高臨床療效。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗可以顯著改善重癥肺炎患者的呼吸功能，減弱其炎癥反應(yīng)，進(jìn)而提高臨床療效。