戴祺潔, 陶 靜, 華建武, 孫 偉

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院, 江蘇 南京, 210029)

肌少癥是一種進(jìn)行性、廣泛性的骨骼肌疾病，可增高患者摔倒、骨折、殘疾和死亡等風(fēng)險(xiǎn)[1]。尿毒癥患者的肌少癥發(fā)病率較高，可達(dá)51.9%, 且男性的發(fā)病率高于女性[2]。近年來(lái)，肌少癥越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，但目前肌少癥的起始、進(jìn)展和后果等方面仍存在盲點(diǎn)，給防治工作帶來(lái)許多困擾。本研究探討了維持性血液透析(MHD)患者的肌少癥發(fā)生率以及相關(guān)影響因素，旨在為臨床防治肌少癥提供更多參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1-12月在江蘇省中醫(yī)院行MHD治療的55例患者作為研究對(duì)象，男35例，女20例，平均年齡(60.71±13.89)歲，平均透析齡(6.40±4.97)年，所有患者每周進(jìn)行3次血液透析治療, 4 h/次。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡≥18歲者；認(rèn)知正常，言語(yǔ)表達(dá)清楚者；愿意參加本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): 近期合并肺部、胃腸道、泌尿系統(tǒng)等急性感染的患者; 近期行手術(shù)或有外傷的患者; 伴心肺功能不全、胃腸道潰瘍、惡性腫瘤、精神異常的患者; 腦卒中后遺癥、脊髓疾病、周圍神經(jīng)病變等神經(jīng)內(nèi)科疾病所致肌力下降者; 體內(nèi)置有金屬支架或心臟起搏器的患者; 老年癡呆患者或不能配合者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查：在本院血液透析軟件系統(tǒng)上收集患者的基本資料，包括性別、年齡、透析齡、原發(fā)病、合并癥等，并以問(wèn)卷形式詢問(wèn)患者的運(yùn)動(dòng)情況及運(yùn)動(dòng)意愿。

1.2.2 肌力測(cè)量: 手握力與身體其他部位的力量中度相關(guān)，可代替更復(fù)雜的手臂和腿部肌力測(cè)定，通常被作為肌力的測(cè)定指標(biāo)。測(cè)量工具采用國(guó)產(chǎn)WCS-10000萬(wàn)慶電子握力計(jì)(上海萬(wàn)慶電子有限公司生產(chǎn))。測(cè)試者于休息平靜后呈站立狀態(tài)，雙臂自然下垂，用非造瘺手緊握握力器手柄，以最大力氣握緊，待握力器顯示屏數(shù)字不再變化時(shí)的數(shù)值為握力值，休息片刻后重復(fù)，每人測(cè)量3次，取最大值。

1.2.3 肌量測(cè)量: 使用Inbody720人體成分分析儀進(jìn)行體成分測(cè)試。所有患者于透析結(jié)束后，排空二便，著輕便衣物，取下隨身物品，測(cè)量身高，再脫去鞋襪，雙腳立于足形電極上測(cè)體質(zhì)量; 輸入患者性別、年齡和身高，囑患者雙手握住手柄，拇指放于手柄上部，其他四指握于手柄下部，手臂伸直，離開軀體一定距離并保持靜止。測(cè)定患者體蛋白質(zhì)含量、體脂肪含量、骨骼肌量、四肢骨骼肌量，計(jì)算每例患者的相對(duì)骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(RSMI), 公式為RSMI=四肢骨骼肌量(kg)/身高的平方(m2)。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查: 所有患者于上機(jī)前抽取靜脈血，檢測(cè)甲狀旁腺激素(PTH)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血鈣(Ca)、血磷(P)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等指標(biāo)水平。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

歐洲老年人肌少癥工作組(EWGSOP)發(fā)表的最新共識(shí)[1]指出，肌力是衡量肌肉功能的最可靠指標(biāo)，而低肌力是診斷肌少癥的首要參數(shù)。EWGSOP建議的診斷閾值: ① 握力為男性<27 kg, 女性<16 kg; ② RSMI為男性<7 kg/m2, 女性<6 kg/m2。滿足①時(shí)表明有肌力低下可能，滿足②即可診斷肌少癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 肌少癥發(fā)生情況

55例MHD患者中，診斷為肌少癥者22例(40.00%), 男11例、女11例。

2.2 單因素分析

將55例患者根據(jù)有無(wú)肌少癥分為2組，比較2組患者的性別、年齡、透析齡、原發(fā)病、合并癥、運(yùn)動(dòng)情況、運(yùn)動(dòng)意愿、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、體蛋白質(zhì)含量、體脂肪含量、骨骼肌量、RSMI、握力及生化結(jié)果等指標(biāo)。單因素分析顯示，2組間年齡、體蛋白質(zhì)、BMI、骨骼肌量、RSMI、握力指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 見表1。

表1 MHD患者肌少癥的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析結(jié)果中有顯著差異的變量進(jìn)行Logistic回歸分析(由于骨骼肌量、RSMI、握力為診斷肌少癥的相關(guān)指標(biāo), 2組間差異具有必然性，故剔除)，結(jié)果顯示，年齡、體蛋白質(zhì)含量和BMI是MHD患者發(fā)生肌少癥的獨(dú)立影響因素(P<0.05或P<0.01), 見表2。

表2 MHD患者肌少癥多因素Logistic回歸分析

3 討 論

肌少癥是指人體肌肉功能逐步減退并走向衰竭的一種疾病，源于終生累積的不良肌肉變化，多見于老年人。其發(fā)病隱秘，危害性大，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，引發(fā)焦慮、抑郁癥狀[3], 還與心臟疾病[4]、呼吸系統(tǒng)疾病[5]和認(rèn)知功能障礙[6]等密切相關(guān)，增加了住院風(fēng)險(xiǎn)[1]。研究[7]顯示，合并肌少癥的老年患者住院費(fèi)用比無(wú)肌少癥的老年患者高5倍。MHD患者由于自身慢性疾病的不斷消耗，肌少癥發(fā)生率更高，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，對(duì)于防治、延緩甚至逆轉(zhuǎn)肌少癥具有重要意義。

本研究中, MHD患者的肌少癥發(fā)生率為40.00%, 與其他臨床研究[8-9]結(jié)果相符。本研究還顯示，年齡、蛋白質(zhì)、BMI是MHD患者肌少癥的獨(dú)立影響因素。年齡與肌少癥的發(fā)生呈正相關(guān)，體蛋白質(zhì)含量及BMI與肌少癥的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，表明隨著患者年齡增長(zhǎng)、體蛋白質(zhì)含量下降、BMI降低，肌少癥的發(fā)生率升高。蛋白質(zhì)是人體肌肉的重要組成部分，如缺乏將直接提示肌肉質(zhì)量不足及營(yíng)養(yǎng)缺乏。BMI雖通常被作為肥胖的評(píng)價(jià)指標(biāo)，但多項(xiàng)研究[3, 10]表明，高BMI與肌少癥呈負(fù)相關(guān)。

體蛋白質(zhì)含量和BMI還是反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。研究[11]表明，營(yíng)養(yǎng)狀況差的血液透析患者肌少癥的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，重度營(yíng)養(yǎng)不良還容易合并代謝性酸中毒，引起患者骨骼肌氨基酸氧化，使肌細(xì)胞凋亡加快。因此，歐洲最佳實(shí)踐指南[12]提倡在患者剛開始血液透析時(shí)即行相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。生物電阻抗法(BIA)無(wú)創(chuàng)、安全、可反復(fù)操作，能夠較為精準(zhǔn)地反映人體的組成成分，有利于更早地發(fā)現(xiàn)患者的營(yíng)養(yǎng)不良情況[13], 又方便進(jìn)行BMI、骨骼肌質(zhì)量等指標(biāo)的檢測(cè)，值得臨床推廣。但由于BMI值的測(cè)定只參考身高和體質(zhì)量，患者可能因水腫而掩蓋早期營(yíng)養(yǎng)不良情況，存在一定程度的局限性，故還需綜合其他指標(biāo)結(jié)果共同評(píng)估。

本研究還調(diào)查了患者的運(yùn)動(dòng)意愿與運(yùn)動(dòng)情況，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與納入患者例數(shù)太少有關(guān)，從總體概率來(lái)看，無(wú)肌少癥組患者的運(yùn)動(dòng)情況及運(yùn)動(dòng)意愿更好，后期可開展更大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。本調(diào)查以患者自愿參與為原則，樣本量較小，數(shù)據(jù)結(jié)果可能存在一定誤差，高齡、中風(fēng)、合并多種并發(fā)癥、行動(dòng)不便、生活不能自理及不愿配合的患者均未納入調(diào)查，而其營(yíng)養(yǎng)不良和肌少癥的發(fā)生率可能更高。研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，透析時(shí)間長(zhǎng)、超敏C反應(yīng)蛋白水平高、運(yùn)動(dòng)量不足和合并多種并發(fā)癥等都是肌少癥的相關(guān)影響因素，臨床醫(yī)生應(yīng)加以關(guān)注。

綜上所述, MHD患者的肌少癥發(fā)生率較高，年齡、BMI及體蛋白質(zhì)含量是患者發(fā)生肌少癥的獨(dú)立影響因素，對(duì)老年患者盡早評(píng)估肌少癥發(fā)生情況，適當(dāng)提高BMI和體蛋白質(zhì)含量對(duì)于降低MHD患者肌少癥發(fā)生率有重要意義。