白 潔

(陜西省西安市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科, 陜西 西安, 710003)

急性肺栓塞(PE)為臨床常見的一種急危重癥[1], 是由于肺動(dòng)脈及其分支被各種栓子栓塞而引起的一種肺循環(huán)障礙綜合征。PE的臨床表現(xiàn)多樣，輕者可無明顯癥狀，重者可發(fā)生休克或猝死[2]。臨床研究[3]表明，只有25%的PE患者得到了正確診斷和及時(shí)治療。因此，臨床應(yīng)高度重視PE患者的治療，一旦確診應(yīng)立即采取有效治療措施，以降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床治療PE以藥物治療為主，治療方案包括溶栓與抗凝治療等[4], 而合理選擇治療藥物對(duì)于提高臨床療效、確保患者安全具有重要意義。本研究探討了低分子肝素聯(lián)合華法林治療PE患者的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年3月—2019年10月收治的104例PE患者作為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)CT檢查確診，排除有活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、腦卒中、心肌梗死、肝腎功能不全以及抗凝治療禁忌證等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署治療知情同意書。將患者根據(jù)入院先后順序分為觀察組與對(duì)照組，每組52例。觀察組男28例，女24例，年齡33～78歲，平均(53.3±2.8)歲; 對(duì)照組男26例，女26例，年齡37～82歲，平均(53.8±2.4)歲。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者均采用臥床休息、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸氧等常規(guī)治療。對(duì)照組患者同時(shí)接受皮下注射低分子肝素治療，即皮下注射低分子肝素5 000 U，2次/d。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用華法林治療，每日口服法華林3 mg, 待患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)到2～3時(shí)停用低分子肝素并繼續(xù)采用華法林維持治療。治療期間根據(jù)患者病情及INR值適當(dāng)調(diào)整華法林使用劑量，確保INR值維持在2～3。

1.3 觀察指標(biāo)

① 觀察并記錄2組患者治療后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，包括動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]、動(dòng)脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]以及血氧飽和度(SaO2)。② 通過檢測(cè)肺動(dòng)脈壓和呼吸困難評(píng)分評(píng)價(jià)患者肺功能，其中呼吸困難評(píng)分 0～4分，評(píng)分越高說明呼吸困難癥狀越嚴(yán)重。③ 治療過程中，密切監(jiān)測(cè)并記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。④ 評(píng)價(jià)2組患者的療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]分為顯效、有效、無效3個(gè)等級(jí)。臨床癥狀基本消失，影像學(xué)檢查提示肺栓塞面積減少3/4以上為顯效; 臨床癥狀有明顯改善，影像學(xué)檢查肺栓塞面積減少1/2以上為有效; 臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果均未改善，甚至病情出現(xiàn)惡化或死亡為無效。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療后，觀察組各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者治療后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 2組肺功能指標(biāo)比較

治療后，觀察組肺動(dòng)脈壓與呼吸困難評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者治療后肺功能指標(biāo)比較

2.3 2組臨床療效比較

觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.4 2組不良反應(yīng)比較

觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

PE是目前臨床常見的3大致死性心血管疾病之一，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率等特點(diǎn)。PE的臨床癥狀與患者心肺功能、栓塞發(fā)生速度以及栓子大小密切相關(guān)[6], 近年來隨著臨床對(duì)PE發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入以及診斷水平的不斷進(jìn)步, PE的檢出率也逐年上升[7]。引發(fā)PE的危險(xiǎn)因素較多，臨床研究[8-9]認(rèn)為，下肢靜脈血栓、臥床、惡性腫瘤、外傷骨折、手術(shù)以及冠心病、高血壓、高脂血癥等均是導(dǎo)致PE發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

臨床對(duì)PE的治療措施以溶栓和抗凝治療為主，溶栓治療是通過藥物促進(jìn)人體內(nèi)的纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂懈呋钚缘睦w維蛋白溶酶，從而達(dá)到溶解血栓的效果，抗凝治療的作用是防止栓子發(fā)展和再發(fā)[10]。但溶栓治療對(duì)維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定的效果仍存在爭議，因此血栓的臨床治療以藥物抗凝治療為主。臨床治療PE應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合理的治療方案，以降低患者病死率，改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，采用低分子肝素聯(lián)合華法林治療PE患者的整體療效優(yōu)于采用單純皮下注射低分子肝素治療的患者，聯(lián)合治療方案對(duì)于改善患者的臨床癥狀、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及肺功能具有重要意義，與相關(guān)研究[11-12]結(jié)果一致。此外，聯(lián)合用藥方案并不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較好。

低分子肝素是臨床常用的抗凝藥物，能夠有效防止血栓延伸，促進(jìn)機(jī)體自身纖維蛋白溶解血栓，進(jìn)而降低患者病死率。低分子肝素與血漿蛋白結(jié)合率低，可避免肝素抵抗，生物利用度較高，血漿半衰期較長[13], 但該藥抗凝作用較弱，因此提倡臨床聯(lián)合用藥。華法林是一種雙香豆素衍生物，可通過抑制維生素K及其環(huán)氧化物的相互轉(zhuǎn)化，抑制凝血因子及蛋白質(zhì)羧化形成達(dá)到抗凝效果[14-15]。低分子肝素與華法林聯(lián)合應(yīng)用，兩種藥物在作用機(jī)制上可以互補(bǔ)，從而能夠提高抗凝效果，抑制血栓形成與發(fā)展。臨床使用華法林治療患者的過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者INR值，根據(jù)患者具體情況及INR值動(dòng)態(tài)調(diào)整華法林使用劑量，確保藥物使用科學(xué)合理，保證臨床療效及用藥安全。

綜上所述，低分子肝素聯(lián)合華法林治療PE是一種理想的抗凝治療方案，綜合療效可靠，對(duì)于改善患者的臨床癥狀、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及肺功能具有重要意義，且用藥安全性高，不良反應(yīng)少。