卓 蕊, 李結(jié)華

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 干部心內(nèi)科, 安徽 合肥, 230032)

心房顫動(簡稱房顫)是心內(nèi)科常見的持續(xù)性心律失常疾病，也是臨床常見的心血管疾病，好發(fā)于老年患者。與較年輕人群(51～60歲)比較, 71～80歲老年人群的發(fā)病率增加5倍, 80歲以上人群的發(fā)病率增加6倍[1]。2019年美國心臟學會(AHA)、美國心臟病學會(ACC)聯(lián)合發(fā)布了新版房顫管理指南，為臨床提供了治療依據(jù)與規(guī)范。華法林是臨床上常用且有效的傳統(tǒng)抗凝藥，但患者使用過程中有一定的出血風險，需長期監(jiān)測國際標準化比率(INR)。利伐沙班是一種新型抗凝藥物，無需INR監(jiān)測，較傳統(tǒng)藥物阿司匹林抗栓效果好。本研究觀察不同抗凝藥物對60例非瓣膜性房顫患者的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年1月本院老年心內(nèi)科及心血管內(nèi)科住院的60例房顫患者為研究對象。老年組32例，男18例，女14例; 年齡60～80歲，平均年齡(73.22±5.75)歲。高齡組28例，均為81歲及以上高齡房顫患者，其中男15例，女13例; 平均年齡(85.86±3.31)歲。2組均根據(jù)患者情況選擇華法林或利伐沙班藥物進行抗凝治療。本研究所有患者均經(jīng)心臟彩超、心電圖及體格檢查確診為非瓣膜性房顫。2組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準: ① 確診為非瓣膜性房顫的患者; ② 男性房顫抗栓評分系統(tǒng)(CHA2DS2-VASc)評分≥2分，女性CHA2DS2-VASc評分≥3分; ③ 年齡≥60歲。排除標準: ① 瓣膜性心房顫動者; ② 藥物過敏者; ③ 年齡小于60歲者; ④ 一般資料不齊全者。

1.2 方法

高齡組與老年組患者入院后均接受血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)及隱血、凝血7項及肝、腎功能檢查，伴有腦卒中病史者應(yīng)完善頭顱CT檢查。2組患者均接受常規(guī)治療，主要包括血糖及血壓控制、糾正心律失常及預防心力衰竭等。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，高齡組和老年組均予以華法林口服(上海信宜藥廠有限公司，國藥準字H31022123, 規(guī)格2.5mg×60片)抗凝治療，每日1次，根據(jù)INR的變化調(diào)整口服劑量(INR值控制在2.0～3.0); 利伐沙班口服(Bayer Pharma AG, 國藥準字H20140132, 規(guī)格10mg×5片)抗凝治療，每日1次，每次10mg。口服華法林的患者前3個月每月監(jiān)測1次INR值，之后每3個月監(jiān)測1次INR值，并根據(jù)INR值調(diào)整華法林用量，使INR值維持在2.0～3.0。所有患者均隨訪12個月。

1.3 觀察指標

比較2組患者腦血管意外事件、外周血管栓塞事件、不良事件發(fā)生率。① 腦血管意外事件包括腦出血、腦栓塞等; ② 外周血管栓塞事件包括肺栓塞及下肢動靜脈栓塞等事件; ③ 不良反應(yīng)事件主要包括消化不良及皮膚黏膜出血等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

2組患者性別、糖尿病、高血壓、CHA2DS2-VASc評分、出血風險評分系統(tǒng)(HAS-BLED)評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

2.2 腦出血及腦栓塞事件發(fā)生率比較

2組腦出血及腦栓塞事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 高齡組使用華法林及利伐沙班患者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腦血管意外事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 2組患者外周血管栓塞事件發(fā)生率比較

高齡組使用華法林抗栓治療的患者中有1例發(fā)生下肢動靜脈栓塞，老年組未出現(xiàn)下肢動靜脈栓塞，且2組均未出現(xiàn)肺栓塞患者。2組外周血管栓塞事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 2組患者不良反應(yīng)事件總發(fā)生率比較

2組患者不良反應(yīng)事件總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 腦血管意外事件的危險因素分析

將是否發(fā)生腦血管意外事件為因變量，以年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、CHA2DS2-VASc評分及HAS-BLED 評分為自變量，進行Logistic二元回歸分析。結(jié)果表明，年齡高(r=0.221,P=0.038)為腦血管意外事件發(fā)生的危險因素。

3 討 論

非瓣膜性房顫是較為常見的心律失常疾病，是腦卒中發(fā)生的獨立危險因素，且危險系數(shù)比非房顫患者高出5倍以上。老年房顫患者對抗凝藥物知曉率較低，醫(yī)生對抗凝治療有認知誤區(qū)，認為其出血風險大。此外，基層醫(yī)院對于 INR 值的監(jiān)測體系不健全，且會使用抗血小板藥物替代抗凝治療。研究[2-3]表明，有效抗凝治療可降低血栓栓塞率、腦卒中發(fā)生率及全因病死率。因此，應(yīng)合理選擇抗凝藥物和加大治療的普及力度。

華法林是傳統(tǒng)抗凝藥物，在體內(nèi)可以拮抗維生素K，抑制維生素K參與的凝血因子在肝臟合成，進而起到抗凝作用。但由于華法林抗凝安全治療窗口較窄，需頻繁監(jiān)測INR 值，出血事件發(fā)生率較高[4], 且易受到多種藥物及食物的影響，患者依從性較差，在臨床使用中有一定的局限性。利伐沙班是新型口服抗凝藥物(NOAC)的一種，對Xa因子游離與結(jié)合具有抑制作用，從而抑制新生血栓的形成，阻斷凝血酶生成的級聯(lián)放大反應(yīng)，達到抗凝效果[5]。相關(guān)研究[6]表明，在非瓣膜性房顫患者的抗凝治療中，利伐沙班與傳統(tǒng)抗凝藥華法林相比，治療效果相當，但可有效減少出血及栓塞事件的發(fā)生[7], 且無需頻繁監(jiān)測INR[8], 具有安全、可靠的特點。研究[9]指出，華法林及NOAC預防栓塞事件效果較阿司匹林顯著，但若老年房顫患者合并中重度腎功能不全，那么華法林能降低栓塞及出血風險。2019年歐洲心臟病學會(ESC)年會上公布GARFIELD-AF研究[10]結(jié)果顯示，房顫患者并發(fā)任意一種出血疾病，包括國際血栓形成與止血學會(ISTH)指南認定的大出血、臨床有關(guān)非嚴重出血以及小出血，均與患者病死率升高密切相關(guān)。與使用華法林患者比較，接受NOAC抗凝治療可顯著降低患者大出血事件的發(fā)生率，提高生存率，可知NOAC在臨床使用中安全性較高。

本研究結(jié)果顯示，高齡組與老年組患者的腦血管意外事件發(fā)生率無顯著差異(P>0.05), 但高齡組使用華法林及利伐沙班抗凝的患者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者外周血管栓塞事件發(fā)生率及不良反應(yīng)事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，高齡老年房顫患者與中老年房顫患者接受抗凝治療后，腦血管意外事件、消化不良及皮膚黏膜出血事件發(fā)生率無顯著差異，但高齡老年房顫患者接受利伐沙班治療的腦血管意外發(fā)生率降低，安全性較高。