李飛俠, 劉振玉

(河南省許昌市中醫(yī)院 心肺一科, 河南 許昌, 461000)

冠心病穩(wěn)定型心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎上，因情緒激動、勞累過度等突發(fā)因素導致心肌細胞供氧不足而促發(fā)的患者胸前憋悶、疼痛，患者每次發(fā)病間隔時間較為規(guī)律，且疼痛部位及持續(xù)時間基本不變，可舌下含服硝酸甘油緩解癥狀[1]。穩(wěn)定型心絞痛主要通過調節(jié)血壓、血脂水平，同時輔助適當?shù)目寡“寰奂幬镞M行治療。研究證實中醫(yī)藥對于冠心病心絞痛具有良好療效。本研究觀察自擬開痹通脈湯對穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床療效以及對血管內(nèi)皮功能及血清組織纖維蛋白溶解酶原激活物抑制劑1(tPAI-1)、血清可溶性細胞間黏附分子1(sICAM-1)水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2019年10月本院收治的75例穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組。研究組38例，其中男17例，女21例; 平均年齡(62.63±5.49)歲; 平均病程(4.25±0.88)年; 加拿大心血管學會心絞痛分級(CCS)Ⅰ級13例, Ⅱ級16例, Ⅲ級9例。對照組37例，其中男18例，女19例；平均年齡(63.05±5.82)歲; 平均病程(4.51±0.92)年; CCS分級: Ⅰ級15例, Ⅱ級15例, Ⅲ級7例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

慢性穩(wěn)定型心絞痛西醫(yī)診斷標準[2]: ① 冠狀動脈血管造影檢查或CT血管造影檢查提示至少1支主冠狀動脈分支直徑狹窄超過50%或患者有陳舊性心肌梗死病史; ② 慢性勞累性穩(wěn)定型心絞痛，表現(xiàn)為心肌需氧量增加時有短暫性胸痛癥狀，舌下含服硝酸甘油后癥狀可減輕，病情穩(wěn)定，持續(xù)1個月以上。中醫(yī)診斷標準: 中醫(yī)辨證為心血瘀阻證[3], 辨證標準為胸部刺痛、絞痛，固定不移，痛引肩背或臂內(nèi)側，胸悶、心悸不寧; 唇舌暗紫，脈細澀。納入標準: ① 經(jīng)上述中西醫(yī)診斷標準確診為穩(wěn)定型心絞痛且中醫(yī)辨證為心血瘀阻證者; ② 年齡不超過75周歲; ③ CCS分級為Ⅰ～Ⅲ級; ④ 簽署知情同意書。排除標準: ① 合并惡性心律失常、嚴重心肺功能不全者; ② 合并感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等不適宜參與本研究者; ③ 妊娠期或哺乳期婦女; ④ 既往行經(jīng)皮冠狀動脈介入術者; ⑤ 精神障礙患者。

1.2 方法

2組患者接受相同的基礎干預措施，包括控制血糖、調整飲食，禁煙禁酒，適當運動。對照組參考《冠心病合理用藥指南2016》[4]中常規(guī)西藥治療方案，患者口服阿司匹林腸溶片(沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，國藥準字H20065051, 規(guī)格為100 mg, 每日300 mg), 酒石酸美托洛爾緩釋片(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10940155, 規(guī)格為100 mg, 每日1次，每次100 mg)以及阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051407, 規(guī)格10 mg, 每日1次，每次10 mg), 治療期間心絞痛發(fā)作時給予患者舌下含服硝酸甘油(哈藥集團制藥六廠，國藥準字H23021574, 規(guī)格為0.5 mg, 每次0.5 mg)。研究組在上述常規(guī)西藥治療基礎上加服自擬開痹通脈湯，組方: 丹參15 g, 當歸15 g, 川穹15 g, 瓜蔞12 g, 連翹12 g, 枳實12 g, 薤白12 g, 炙甘草9 g, 每日1劑，每劑300 mL, 分早晚2次口服。2組患者均連續(xù)治療2個月。

1.3 觀察指標

療效判定: 將胸痛、胸悶、氣短、心悸、疲倦乏力等癥狀根據(jù)輕、中、重不同程度分別計0、1、2分，計算治療前后中醫(yī)證候積分改善率，并結合臨床癥狀和心電圖判定臨床療效。① 顯效: 心絞痛等癥狀消失，心電圖表現(xiàn)正常，中醫(yī)證候積分減少超過70%; ② 有效: 心絞痛等癥狀減輕，心電圖改善，中醫(yī)證候積分減少30%及以上; ③ 無效: 心絞痛癥狀及心電圖無改善，中醫(yī)證候積分減少不足30%。

治療前后分別采集2組晨起空腹靜脈血。采用發(fā)色底物法檢測tPAI-1的含量，試劑盒采購于上海太陽生物技術有限公司; 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測sICAM-1的含量，試劑盒采購于上海森雄科技實業(yè)有限公司；采用硝酸還原酶法測定血漿一氧化氮含量；采用放射免疫法測定血清內(nèi)皮素-1(ET-1)含量。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有檢測數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組中醫(yī)證候積分及療效比較

研究組中醫(yī)證候積分顯著低于對照組(P<0.05), 療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組中醫(yī)證候積分及療效比較

2.2 2組血清tPAI-1、sICAM-1含量比較

治療后，研究組血清tPAI-1、sICAM-1含量均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后血清tPAI-1、sICAM-1含量比較

2.3 2組血管內(nèi)皮功能比較

治療后，研究組血清ET-1含量顯著低于對照組(P<0.05), 血漿一氧化氮含量顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血管內(nèi)皮功能比較

3 討 論

根據(jù)冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床癥狀，中醫(yī)可將其歸屬為“胸痹”“真心痛”等范疇。《靈樞》曾記載“邪在心，則病心痛”，指出病變部位在心; 《素問·六節(jié)臟象論》提到“陽中之陽，心也”，認為心主陽氣; 《金匱要略·心典》則提出“陽痹之處，必有痰濁阻其間”，論述了胸痹心痛的基本病因是心陽虛損、脈絡瘀阻[5]。隨著年齡增長，人體陽氣逐漸衰微，氣血津液運行不暢，過度勞累、情志不調則易導致臟腑失調，痰飲阻滯經(jīng)脈，瘀血瘀積于心，從而引發(fā)胸痹心痛，根據(jù)“瘀重治瘀”的原則，治療時應注重散瘀開痹、活血通脈[7]。

自擬開痹通脈湯由丹參、當歸、川穹、瓜蔞、連翹、枳實、薤白、炙甘草配伍而成，其中丹參為活血散瘀良藥，常用于治療胸痹心痛，可破舊血、生新血，為君藥。當歸性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，具有通經(jīng)活血之功效; 川穹活血行氣、祛風止痛，常治痹痛; 瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結，三者共為臣藥，輔助君藥活血通經(jīng)，起到散瘀、行氣、止痛之功效。連翹化瘀散結、疏風散熱，可解心熱; 枳實化痰散痞、破氣消積，對于胸痹疼痛具有較好的療效; 薤白可通陽行氣、溫經(jīng)散寒，具有調節(jié)氣機的作用，三者共為佐藥，發(fā)揮消痰散結之功效; 炙甘草調節(jié)諸藥之余可引方中諸藥直達病所，為使藥。全方共奏散瘀開痹、活血通脈之效[8-9]。

現(xiàn)代藥理研究[10-11]表明，丹參具有改善冠心病的作用，可下調血漿中低密度脂蛋白膽固醇含量，通過減少其在冠狀動脈血管中的沉積改善冠狀動脈粥樣硬化癥狀。此外，丹參中的丹參酮可清除氧自由基，抑制炎癥因子分泌以及具有抗血小板聚集作用，抑制血栓形成從而改善血液循環(huán)。王曉會等[12]對冠心病心絞痛患者聯(lián)合應用了丹參、川穹等中藥注射劑，結果患者低密度脂蛋白膽固醇含量和總膽固醇含量均顯著下降，血清Fractalkine含量和血小板活化因子水平降低，提示丹參和川穹具有良好的降血脂和抗血小板活性功能。瓜蔞中活性成分為皂類、有機酸等，可降低心肌酶含量，對心肌缺血有較好的改善效果。張盈穎等[13]在心肌缺血再灌注損傷大鼠實驗中發(fā)現(xiàn)，瓜蔞和丹參可顯著降低大鼠血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶以及乳酸脫氫酶含量，同時減少心肌梗死面積，對缺血再灌注起到保護作用。

穩(wěn)定型心絞痛病理基礎為冠狀動脈粥樣硬化，主要由冠狀動脈血管內(nèi)皮細胞功能失衡導致。隨著病程的發(fā)展，在多種炎性因子的作用下會出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷，此時血管內(nèi)皮細胞舒張因子一氧化氮的分泌下降，收縮因子ET-1含量上升。本研究研究組血液一氧化氮含量顯著上升, ET-1含量顯著下降，提示開痹通脈湯能夠改善血管內(nèi)皮功能，延緩冠狀動脈粥樣硬化進程。此外，炎癥反應可促進sICAM-1的表達，造成炎癥細胞黏附血管壁，促進粥樣斑塊形成[14]。研究組患者治療后tPAI-1和sICAM-1含量顯著下降，說明開痹通脈湯在有效改善心肌炎癥狀態(tài)的同時，促進凝血-纖溶動態(tài)平衡。

綜上所述，自擬開痹通脈湯對穩(wěn)定型心絞痛患者療效較好，可改善患者血清tPAI-1、sICAM-1水平，并增強血管內(nèi)皮功能。