秦 琳, 周其達(dá), 華 鍵, 查蕾蕾, 朱曉華, 周 燕

(江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 無錫, 214105)

惡性大腦中動(dòng)脈梗死(mMCAI)是由大腦中動(dòng)脈近端主干或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起的相應(yīng)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大面積急性梗死。由于mMCAI的腦組織損害范圍較大，且常伴有顱內(nèi)壓迅速增高、腦組織移位、意識(shí)障礙等癥狀，約80%的患者經(jīng)保守治療后存活，但常遺留嚴(yán)重的殘疾[1]。隨著人口老齡化的日益加劇，高齡(≥80歲)急性腦梗死患者越來越多，但有關(guān)高齡mMCAI患者與一般老年mMCAI患者臨床特點(diǎn)、發(fā)病危險(xiǎn)因素及預(yù)后的比較研究卻不多。本研究以高齡mMCAI患者為研究對(duì)象，探討該病的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)和預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的年齡≥60歲mMCAI患者75例為研究對(duì)象，剔除4例急診靜脈溶栓治療患者、2例部分顱骨切除術(shù)患者、1例24 h內(nèi)死亡患者和2例發(fā)病后7 d內(nèi)出院患者，最終共納入66例患者，其中男33例，女33例，年齡60～94歲，平均(73.64±8.39)歲。將66例患者按年齡分為高齡組(≥80歲)36例和老年組(60～<80歲)30例。

所有患者均給予抗血小板藥物、降低顱內(nèi)壓藥物治療，同時(shí)給予抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。mMCAI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]: 發(fā)病后1周內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、雙側(cè)瞳孔不等大，同時(shí)伴影像學(xué)改變，如頭顱CT或MRI顯示中線移位、腦室或基底池結(jié)構(gòu)受壓等改變。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 入院24 h內(nèi)死亡者; ② 發(fā)病后7 d內(nèi)出院或轉(zhuǎn)院者; ③ 3個(gè)月內(nèi)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者; ④ 既往嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙[改良Rankin量表(mRS)評(píng)分≥2分]者; ⑤ 同時(shí)伴有其他部位腦梗死或腦出血、腦瘤性卒中、既往有卒中史的患者; ⑥ 急性心肌梗死、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、肝功能不全、腎功能不全、心力衰竭、惡性腫瘤及結(jié)締組織疾病者，發(fā)病前2周內(nèi)有嚴(yán)重感染史、靜脈溶栓及去骨瓣手術(shù)史、服用免疫抑制藥物的患者。本研究獲得無錫市錫山人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

收集患者的基本資料，包括年齡、性別、中風(fēng)危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、長期飲酒史或吸煙史)、入組時(shí)間、入院血壓和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分。發(fā)病后1周內(nèi)每天進(jìn)行NIHSS評(píng)分測試，并與入院時(shí)的評(píng)分進(jìn)行比較，取NIHSS評(píng)分下降最大差值進(jìn)行分析。發(fā)病后24、48、72 h復(fù)查腦CT，記錄透明隔層面中線向?qū)?cè)移位距離(mm), 取最大值進(jìn)行分析。

抽取患者入院后第1天早晨空腹肘靜脈血5 mL, 檢測血常規(guī)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、肝腎功能指標(biāo)、血脂指標(biāo)等。發(fā)病后24、48、72 h抽取5 mL肘靜脈血，置于干燥抗凝試管內(nèi)，室溫靜置20～30 min后，在1 h內(nèi)將標(biāo)本以3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min。取血清冷凍保存于-80 ℃ 冰箱。采用德朗DR-200Be酶標(biāo)儀檢測血清水通道蛋白4(AQP4)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)和S100鈣結(jié)合蛋白(S100B)水平，由上海酶聯(lián)生物科技公司提供試劑盒，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。檢驗(yàn)員對(duì)腦梗死面積和預(yù)后均不知曉。

記錄急性期并發(fā)癥的發(fā)生情況[4]: ① 出血轉(zhuǎn)化(HT), 經(jīng)腦CT或MRI證實(shí)腦出血轉(zhuǎn)化; ② 肺部感染，包括肺部濕啰音以及體溫≥38 ℃、出現(xiàn)新的黃膿痰、X線胸片(或肺部CT)提示炎性改變中的任意一項(xiàng)表現(xiàn); ③ 心血管事件，包括心肌梗死、心電圖異?；蚣♀}蛋白異常、心力衰竭; ④ 深靜脈血栓形成，表現(xiàn)為臨床癥狀體征和超聲檢查陽性結(jié)果; ⑤ 消化道出血，包括有嘔血、便血癥狀或胃內(nèi)容物/糞隱血試驗(yàn)陽性; ⑥ 腎臟損害，表現(xiàn)為入院后出現(xiàn)血肌酐高于本研究正常標(biāo)準(zhǔn)(血肌酐大于115 μmol/L)。

采用mRS評(píng)估出院時(shí)患者功能殘障情況: 0、1分為無功能障礙, 2、3分為輕度殘障，4、5分為嚴(yán)重殘障, 6分為死亡，其中無功能障礙和輕度殘障為預(yù)后良好，嚴(yán)重殘障及死亡為預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合者采用[M(Q25,Q75)]表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基本資料比較

2組性別、基線NIHSS評(píng)分、基線收縮壓及發(fā)病至入院時(shí)間比較無顯著差異(P>0.05)。與老年組比較，高齡組糖尿病、吸煙和飲酒患者比率顯著降低(P<0.05), 心房顫動(dòng)患者比率顯著升高(P<0.05); 2組高血壓、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史、高脂血癥和冠心病史患者比率比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基本資料比較

2.2 2組患者臨床指標(biāo)比較

高齡組和老年組空腹血糖、肌酐、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、D-二聚體、同型半胱氨酸、AQP4水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組入院后NIHSS評(píng)分下降程度、中線向?qū)?cè)移位距離、B型鈉尿肽前體、MMP-9和S100B水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床指標(biāo)比較

2.3 2組患者并發(fā)癥及預(yù)后比較

2組患者腦梗死后出血轉(zhuǎn)化、肺部感染、消化道出血、腎功能損害及下肢靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高齡組心血管事件發(fā)生率顯著高于老年組(P<0.05)。高齡組和老年組出院時(shí)預(yù)后不良情況比較無顯著差異(分別為88.89%、83.33%,P>0.05); 高齡組死亡10例(27.78%), 老年組死亡4例(13.33%), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，高血壓、高脂血癥及糖尿病是2組患者最常見的高危因素，表明動(dòng)脈粥樣硬化在mMCAI的發(fā)病中起著重要作用。研究[5-6]顯示，糖尿病可能是影響患者壽命的危險(xiǎn)因素之一。高齡組心房顫動(dòng)患者比率顯著增高，這與心房顫動(dòng)的發(fā)病率隨年齡的增長顯著升高有關(guān)[7]。本研究顯示，老年人吸煙和飲酒比率隨著年齡的增長逐步下降，說明吸煙和飲酒不是高齡mMCAI患者發(fā)病的主要影響因素。

惡性腦梗死早期預(yù)后不良主要與腦水腫的形成有關(guān)[8]。水通道蛋白是一類水選擇性輸送蛋白，其功能是促進(jìn)水分子通過質(zhì)膜，其功能失調(diào)可能導(dǎo)致組織水腫。目前，已經(jīng)明確有13種水通道蛋白亞型，腦組織中含量最高的是AQP4, 其廣泛存在于腦室周圍的星形膠質(zhì)細(xì)胞足突中，作用是選擇性轉(zhuǎn)運(yùn)水[9]。研究[10-11]表明, AQP4在腦缺血再灌注中高表達(dá)，但AQP4表達(dá)的分子調(diào)控機(jī)制尚不清楚。多項(xiàng)研究[12-13]均顯示, MMP-9與腦梗死后腦組織水腫呈正相關(guān)，即MMP-9表達(dá)增高可以加重腦水腫程度。S100蛋白屬于酸性鈣結(jié)合蛋白，血清S100蛋白水平與腦膠質(zhì)細(xì)胞的損傷密切相關(guān)，其主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、星形細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞等部位[14]。研究[15]表明，測定血清和腦脊液中S100蛋白水平能綜合判斷神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)是否損傷及其嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，老年組血清AQP4、MMP-9、S100B蛋白水平均顯著高于高齡組(P<0.05)。老年組透明隔層面中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位更明顯，分析原因可能是隨著患者年齡的增長，腦萎縮逐漸加重，顱內(nèi)潛在代償空間增加，減輕了腦水腫和顱內(nèi)高壓癥狀。

相關(guān)臨床研究[16]發(fā)現(xiàn)，梗死面積是急性腦梗死出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大面積腦梗死后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫，對(duì)組織毛細(xì)血管產(chǎn)生壓迫，隨著血流恢復(fù)及側(cè)支循環(huán)建立，再灌注損傷會(huì)導(dǎo)致梗死灶內(nèi)出血，提示HT的發(fā)生可能與梗死面積具有相關(guān)性，而與年齡的相關(guān)性不顯著。本研究結(jié)果顯示，腦梗死后出血轉(zhuǎn)化、肺部感染、心血管事件、消化道出血及腎功能損害等并發(fā)癥最為常見，特別是肺部感染和心血管事件發(fā)生率最高。導(dǎo)致心力衰竭的最常見原因是肺部感染、便秘、大量使用脫水劑和鈉鹽、電解質(zhì)紊亂及輸液速度過快等[17]。應(yīng)激性潰瘍合并消化道出血多因急性缺血性腦卒中患者交感神經(jīng)興奮引起，患者胃液分泌增加，內(nèi)臟血管收縮，使得毛細(xì)血管灌注不足，導(dǎo)致局部黏膜糜爛，甚至壞死、出血。腎功能損傷與患者發(fā)病前就存在高血壓病、糖尿病及使用脫水劑有關(guān)[18]。

綜上所述，高齡患者與老年患者在發(fā)病高危因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預(yù)后等方面均存在顯著差異，需加強(qiáng)對(duì)高齡mMCAI患者的綜合治療。規(guī)范高血壓病、糖尿病、頸動(dòng)脈狹窄等疾病的治療，加強(qiáng)心房顫動(dòng)患者的抗凝治療，均有助于mMCAI患者預(yù)防和減少腦梗死的發(fā)生。