任瑩坤 霍明科 韓廣森

消化道腫瘤發(fā)病率逐年升高[1]，因縫線材質(zhì)和操作技術(shù)原因?qū)е孪乐亟ê笪呛峡谙嚓P(guān)并發(fā)癥并不少見(jiàn)。隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展[2-3]，吻合器械也在不斷的改進(jìn)，吻合效果日益確切，并發(fā)癥也在逐步降低。器械吻合的發(fā)展，新的吻合方法層出不窮[4]，甚至無(wú)需鏡下手工縫合[5-6]，但手術(shù)費(fèi)用及總費(fèi)用的大幅度提高。吻合器械的改良使手工吻合日趨邊緣化。手工腸腸吻合術(shù)是腹部外科醫(yī)師基本的技能之一，基本功關(guān)乎手術(shù)成敗。我科對(duì)手工吻合技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，采用單根可吸收縫線(薇喬3-0)行腸腸全手工縫合，操作簡(jiǎn)單，吻合確切，對(duì)抗感染[7]，效果滿意。不僅達(dá)到了確切牢靠的吻合效果，并且一定程度上降低了病人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年7月～2018年6月間我院因腹盆腔腫瘤性疾病行腸腸吻合病人224例。根據(jù)吻合方式不同分成兩組，手工組98例，其中小腸小腸吻合62例，小腸結(jié)腸25例，結(jié)腸結(jié)腸吻合11例；器械組126例，行吻合加絲線加固，其中小腸小腸吻合78例，小腸結(jié)腸31例，結(jié)腸結(jié)腸吻合17例。兩組病人一般資料見(jiàn)表1，表2。

表3 兩組術(shù)中，術(shù)后指標(biāo)比較

二、方法

1.吻合方法：手工腸腸吻合術(shù)中交互式內(nèi)翻縫合具體操作方法(小腸小腸吻合為例)：(1)腸鉗分別鉗夾預(yù)對(duì)吻處腸管，電刀分別縱行切開(kāi)腸壁并消毒，切開(kāi)直徑依據(jù)吻合需要制定，一般約3 cm。并在預(yù)吻合腸管一端各縫合一針并打結(jié)作為固定結(jié)，預(yù)留10 cm左右縫線備完成整圈縫合口打結(jié)用。左手提起縫線，以單根可吸收線(薇喬線)內(nèi)進(jìn)內(nèi)出由近及遠(yuǎn)行單純連續(xù)縫合雙側(cè)腸管后壁。(2)內(nèi)進(jìn)內(nèi)出行單純連續(xù)縫合腸管后壁至尾側(cè)后鎖邊縫合一針，再行腸管前壁縫合，腸管前壁縫合采用康奈爾式單純連續(xù)水平褥式內(nèi)翻縫合，針距3 mm，邊距3 mm。(3)康奈爾式單純連續(xù)水平褥式內(nèi)翻縫合至固定結(jié)處完成第一圈腸壁吻合，與預(yù)留線打結(jié)2次完成首圈縫合。(4)用剩余縫線行單純連續(xù)漿肌層倫伯特縫合，至最末端鎖邊縫合一針，和線尾打結(jié)。(5)檢查縫合處有無(wú)出血、狹窄等手工縫合相關(guān)并發(fā)癥。器械組：吻合方法為直線切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合后再次用直線切割閉合器關(guān)閉共同開(kāi)口，而后行吻合口加針。

2.觀察指標(biāo)：觀察兩組的吻合口出血、吻合口滲血、吻合口狹窄的發(fā)生率，比較兩組的吻合時(shí)間及吻合費(fèi)用。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

兩組病人均順利完成手術(shù)。手工組術(shù)后吻合口滲血 3 例，吻合口出血 1 例，吻合口狹窄0例，手術(shù)時(shí)間(3.2±1.1)分鐘，吻合費(fèi)用(53±13.2)元 ；器械吻合組吻合口滲血15例，吻合口出血19例，吻合口狹窄13例；手術(shù)時(shí)間(5.5±2.1)分鐘，吻合費(fèi)用(2753±899.2)元。

討 論

器械吻合和手工吻合是胃腸道吻合的基本方法，兩者各有優(yōu)勢(shì)。器械吻合操作簡(jiǎn)單，吻合效果確切且高位吻合優(yōu)勢(shì)明顯，器械的改良推動(dòng)了開(kāi)放手術(shù)胃腸外科以及腹腔鏡下胃腸外科吻合技術(shù)的進(jìn)步。但吻合器械的應(yīng)用勢(shì)必造成手術(shù)耗材增加，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。低位吻合如全胃切除術(shù)中(R-Y)空腸空腸吻合，該部位手工吻合優(yōu)勢(shì)明顯。手工吻合技能是胃腸外科醫(yī)師基本功，器械吻合的發(fā)展日新月異，但全手工吻合技能必須被每個(gè)胃腸外科醫(yī)生熟練掌握。

手工吻合安全有效，副損傷小，不僅要求外科醫(yī)生具有嫻熟的手工縫合技術(shù)，同時(shí)縫線材質(zhì)也具有一定要求。絲線、可吸收線、無(wú)損傷線等種類繁多，每種線的炎性反應(yīng)、組織創(chuàng)傷均不相同。常規(guī)的不吸收縫線有引起術(shù)后吻合口炎癥，縫線脫落有可能導(dǎo)致吻合口出血等可能。隨著縫線材質(zhì)的改進(jìn)，各種快吸收縫線及慢吸收縫線的出現(xiàn)，較大改觀了常規(guī)絲線縫合的弊端。

應(yīng)用單根可吸收縫線行交互式純手工內(nèi)翻縫合的優(yōu)勢(shì)：(1)吻合確切，全程皆在明視下吻合，后壁縫合全層，吻合后即形成黏膜對(duì)黏膜的吻合，前壁的縫合將所有黏膜內(nèi)翻，亦形成黏膜對(duì)黏膜的吻合，再加上漿肌層縫合的加固，吻合效果牢固確切。(2)吻合口雙側(cè)無(wú)張力，手工吻合的前提是胃腸道高度游離，因此不存在吻合口張力過(guò)高問(wèn)題。(3)吻合口位于系膜對(duì)側(cè)，并未涉及系膜血管，且明視下吻合不易誤縫閉血管，單純連續(xù)縫合不僅不易導(dǎo)致吻合口出血，更不易引起吻合口血供障礙。(4)止血效果確切，出血是胃腸吻合術(shù)后最常見(jiàn)最致命的并發(fā)癥[8]，因連續(xù)縫合獨(dú)特特點(diǎn)，縫線在腸壁內(nèi)斜行交鎖，將所有可能出血的血管閉合在縫線以內(nèi)，腸壁術(shù)后水腫增加線結(jié)張力極大消除術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，因此手工吻合術(shù)后病人出血概率小于器械吻合[9]。但也有文獻(xiàn)報(bào)道機(jī)械吻合與手工吻合止血效果無(wú)明顯差異[10]。(5)可吸收縫線縫合，由于其特殊的改良組織學(xué)構(gòu)成，吻合口周圍異物反應(yīng)小，形成黏膜對(duì)黏膜的生物愈合，術(shù)后瘢痕反應(yīng)小，而且可視實(shí)際需要調(diào)整吻合口大小，吻合口兩端各鎖合一針也避免了術(shù)后吻合口狹窄的形成。(6)首圈連續(xù)的康奈爾縫合和普通的連續(xù)縫合相比，能夠避免吻合口前壁黏膜外翻導(dǎo)致愈合不良。首層康奈爾式縫合后，漿膜面光滑，黏膜完全內(nèi)翻，杜絕隱匿漏的發(fā)生。(7)避免腹腔粘連形成，因可吸收線異物反應(yīng)小，且連續(xù)縫合完成后，縫線基本位于腸壁內(nèi)，極少暴露于腸壁外。與常規(guī)絲線比較，無(wú)線結(jié)、無(wú)粗糙面形成的獨(dú)特效果降低腹腔粘連的概率。

器械吻合口常常需要單純間斷縫合加針加固，需要多次打結(jié)，對(duì)助手打結(jié)速度、打結(jié)張力等基本功要求較高。連續(xù)縫合存在單人操作縫合時(shí)間較短的優(yōu)勢(shì)。通常情況下，器械吻合后行絲線單純間斷縫合約14～17針，每針3結(jié)，所需時(shí)間往往大于單純連續(xù)縫合，因此時(shí)間上的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。從總費(fèi)用上比較，器械吻合費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于手工吻合。

總而言之，應(yīng)用單根可吸收縫線行交互式純手工內(nèi)翻縫合在腸腸吻合中安全可靠，實(shí)用性強(qiáng)，適合在各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。因手工吻合操作的局限性，該方法并不適合術(shù)區(qū)狹小、暴露不清的吻合。