趙甜甜 房學(xué)東 金殷植 于威

病人，男，22歲。因混合痔切除術(shù)后6天，便血4天于2016年2月22日入院。行經(jīng)肛門(mén)縫扎止血術(shù)，術(shù)后再次便血。既往體健，未使用過(guò)抗凝藥物。肛門(mén)檢查(胸膝位)：肛管可見(jiàn)6處手術(shù)切口，切口周?chē)锌p扎的線結(jié)，周邊組織質(zhì)脆，呈暗紅色，直腸下段可見(jiàn)凝血塊。齒狀線附近可見(jiàn)手術(shù)創(chuàng)面及多處出血點(diǎn)。指診直腸黏膜光滑，未觸及腫物，退指指套血染。檢查后用油紗卷包裹引流管填塞肛門(mén)，壓迫止血。血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.83×1012/L，血紅蛋白145.0 g/L(輸注紅細(xì)胞懸液，劑量不詳)，余實(shí)驗(yàn)室檢查及全腹CT檢查未見(jiàn)明顯異常。一般狀態(tài)尚可，無(wú)貧血，給予禁食水、補(bǔ)液、止血等保守治療。入院第2天，肛門(mén)持續(xù)滲血，量約300 ml。急檢血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.21×1012/L，血紅蛋白125 g/L?？紤]手術(shù)部位有活動(dòng)性出血，行急診手術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)同入院肛門(mén)檢查，拆除原有縫線，用3-0薇喬可吸收縫線行8字縫合，分別縫扎出血點(diǎn)，留置油紗填塞。術(shù)后給予禁食水、補(bǔ)液、止血對(duì)癥治療，每日自肛門(mén)有少量血性液體滲出。術(shù)后第7天再次便鮮紅色血，有凝血塊。急檢血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.81×1012/L，血紅蛋白84.0 g/L。再次行縫扎止血。第2次術(shù)后第6天，再次便血，急檢血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.74×1012/L，血紅蛋白79.0 g/L。再次經(jīng)全科會(huì)診，決定行Hartmann手術(shù)(直腸遠(yuǎn)端封閉、近端造口、直腸內(nèi)紗布填塞)。術(shù)后逐漸取出填塞的紗布，直至完全取出。造口排氣后進(jìn)食，第3次手術(shù)后14天出院。術(shù)后6個(gè)月行造口還納術(shù).隨訪1年，排便正常。

討論痔切除術(shù)后大出血的發(fā)生率約2%，其中15%～33%的病人需外科處理[1]。大多數(shù)痔切除術(shù)后大出血的病人通過(guò)經(jīng)肛門(mén)縫扎止血可以獲得滿(mǎn)意的效果[2]，該方法治療無(wú)效時(shí)，進(jìn)行性的出血可危及生命。本例病人多次經(jīng)肛門(mén)縫扎手術(shù)未能止血，通過(guò)Hartmann手術(shù)成功止血。

痔切除術(shù)后出血的原因包括以下幾個(gè)方面[3]：(1)手術(shù)操作不當(dāng)：如行痔結(jié)扎手術(shù)時(shí)，痔核未扎緊或殘端留得過(guò)少，活動(dòng)后結(jié)扎線頭滑脫而出血；(2)局部感染：痔手術(shù)為有菌手術(shù)，術(shù)后抵抗力下降時(shí)，細(xì)菌繁殖加速，致局部感染壞死，質(zhì)地變脆易破裂出血，不易愈合；(3)其他原因：全身原因及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)。

本例痔術(shù)后出血及多次止血無(wú)效的原因?yàn)椋?1)手術(shù)方式選擇錯(cuò)誤，該患有呈環(huán)狀分布的多個(gè)痔核，應(yīng)該選擇PPH手術(shù)[4]；(2)各切口之間僅剩少量皮橋，周邊組織呈暗紅色且質(zhì)脆，有繼發(fā)組織壞死及感染，致術(shù)后出血及縫扎止血無(wú)效。

痔術(shù)后出血的治療方式有很多，出血量少時(shí)可以采用止血藥物、局部壓迫等保守治療；保守治療無(wú)效時(shí)可局部縫扎止血；若仍不能控制出血，應(yīng)果斷實(shí)施Hartmann手術(shù)。Hartmann手術(shù)最早用于治療無(wú)法耐受腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除手術(shù)的病人，后來(lái)也用于腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口漏等[5]。本例病人用Hartmann手術(shù)成功止血，原理如下：(1)切斷了直腸上動(dòng)脈對(duì)痔區(qū)的血供；(2)糞便得到完全轉(zhuǎn)流，去除對(duì)創(chuàng)面的機(jī)械刺激，減輕局部污染；(3)直腸遠(yuǎn)端可實(shí)現(xiàn)確實(shí)填塞，能有效的壓迫創(chuàng)面止血。

為避免痔切除術(shù)后大出血，關(guān)鍵在預(yù)防。應(yīng)根據(jù)痔的嚴(yán)重程度規(guī)范選擇手術(shù)方案，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證[6]。有多個(gè)痔核環(huán)狀脫出的內(nèi)痔或以?xún)?nèi)痔為主的混合痔，首選痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)。手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)檢查手術(shù)創(chuàng)面有無(wú)出血，有出血點(diǎn)必須縫扎止血。術(shù)后要嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)護(hù)理，如敷料有較多的血性滲出，應(yīng)檢查創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血，并及時(shí)做出止血措施。當(dāng)局部縫扎止血等方法無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮實(shí)施Hartmann手術(shù)以達(dá)到止血目的。