朱余明 鄭卉

肺癌的發(fā)病率和死亡率位居各種惡性腫瘤的首位。目前，外科手術(shù)仍然是肺癌治療的主要手段之一。現(xiàn)代胸外科手術(shù)融合了先進(jìn)科學(xué)技術(shù)，包括電視胸腔鏡、機(jī)器人、磁導(dǎo)航和3D圖像疊加技術(shù)等，使胸外科醫(yī)生能夠以更精確的方案和更小的創(chuàng)傷完成手術(shù)。遵循“以最小的創(chuàng)傷獲得最佳治療效果”的原則，微創(chuàng)肺癌根治術(shù)已經(jīng)成為各大醫(yī)療中心胸外科的主流術(shù)式。本文將回顧微創(chuàng)胸外科的誕生、發(fā)展史，旨在激發(fā)臨床工作者的興趣和創(chuàng)新熱情，探討其在肺癌治療中的地位和未來(lái)的發(fā)展前景。

一、肺癌外科的世界發(fā)展史

1.肺癌切除范圍的演變：上個(gè)世紀(jì)40年代，肺癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是無(wú)論病變的大小、位置都行全肺切除，全肺切除術(shù)在當(dāng)時(shí)是唯一符合外科解剖學(xué)的術(shù)式。歷史上第一例成功的肺癌切除手術(shù)是由Graham等[1]于1933年4月5日在圣路易斯華盛頓大學(xué)Barnes醫(yī)院完成的。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病人的腫瘤侵及左肺下葉支氣管開(kāi)口，被迫行左全肺切除術(shù)。這是一例非解剖性全肺切除手術(shù)，采用肺門根部集團(tuán)縫扎法。同年，Rienhoff等[2]在霍普金斯大學(xué)醫(yī)院成功地完成了第一例解剖性左側(cè)全肺切除。隨著經(jīng)驗(yàn)的增多，很快有胸外科醫(yī)生注意到，全肺切除術(shù)后的并發(fā)癥多，死亡率高。為了平衡手術(shù)的根治性和保留肺功能這對(duì)矛盾，Churchill[3]開(kāi)始探索肺葉切除術(shù)并系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的可行性和安全性。Shimkin等[4]發(fā)表了一篇里程碑性的論文，他們比較了全肺切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的兩組病人，結(jié)果顯示肺葉切除術(shù)后的存活率與全肺切除術(shù)相近，但前者的并發(fā)癥明顯低于后者。隨后，肺葉切除術(shù)開(kāi)始成為肺癌切除術(shù)式的金標(biāo)準(zhǔn)。

盡管如此，外科醫(yī)生仍在繼續(xù)嘗試更小的安全切除范圍，即肺癌的亞肺葉切除術(shù)(sub-lobectomy resection，SLR)。Jensik等[5]提出肺解剖性節(jié)段切除術(shù)治療肺癌。有研究顯示，亞肺葉切除術(shù)(楔形切除或節(jié)段切除)可以作為治療早期肺癌的合適選擇，特別是對(duì)于那些高選擇性早期肺癌病人[6-7]。1995年的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，比較單側(cè)葉切除術(shù)治療臨床T1N0期非小細(xì)胞肺癌，該研究顯示亞肺葉切除組的病人局部復(fù)發(fā)率較肺葉切除組的病人增加3倍，總生存率下降[8]。因此，對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)仍然是肺葉切除或多肺葉切除術(shù)。最近，由癌癥和白血病小組B(CALGB 140503)與日本臨床腫瘤組(JCOG 0802)進(jìn)行的兩個(gè)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，將進(jìn)一步確切的比較肺葉和亞肺葉切除在早期肺癌的治療選擇的安全性和可行性[9]。

2.肺癌切除術(shù)手術(shù)路徑的演變：不管何種肺癌切除術(shù)，手術(shù)入路均可以分為有或無(wú)肋骨擴(kuò)張的開(kāi)胸或胸腔鏡的手術(shù)路徑。自有記錄的第一次胸外科手術(shù)開(kāi)始，肋骨擴(kuò)張開(kāi)胸術(shù)一直是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)路徑。最常用的切口是通過(guò)切開(kāi)背闊肌和前鋸肌以及肋間肌肉的后外側(cè)切口。然而，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，這種切口與胸腔鏡切口相比，其并發(fā)癥率以及術(shù)后不良事件率都更高，其主要的并發(fā)癥是由肋間神經(jīng)痛導(dǎo)致呼吸困難和肺不張或肺炎。另一項(xiàng)研究顯示，44%的開(kāi)胸病人1年后仍有慢性疼痛，并且這種疼痛對(duì)于通常大多數(shù)的止痛藥物治療不敏感[10]。

最早的胸腔鏡手術(shù)出現(xiàn)于上個(gè)世紀(jì)，是用于治療結(jié)核病病人。1910年，Jacobaeu[11]首次成功地將膀胱鏡應(yīng)用于胸腔粘連松解術(shù)，解決了肺結(jié)核空洞病人的胸膜粘連問(wèn)題，開(kāi)創(chuàng)了胸腔鏡手術(shù)的先河。經(jīng)過(guò)10年的臨床應(yīng)用和改進(jìn)，Jacobaeu等將該技術(shù)發(fā)展成熟，并先后于1921年和1922年在Surgery Gynecology and Obstetrics雜志上介紹胸腔鏡在肺結(jié)核治療中的應(yīng)用。 電視腹腔鏡的成功為電視胸腔鏡的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。上世紀(jì)80年代末，隨著高科技的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)器械的出現(xiàn)，特別是胸腔鏡切割縫合器等的問(wèn)世，其為胸腔鏡外科的發(fā)展提供了新的動(dòng)力，胸外科醫(yī)生開(kāi)始用全新的胸腔鏡技術(shù)嘗試治療胸膜和外周型肺部結(jié)節(jié)。1992年，Mack等[12]首次報(bào)道電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)在胸外科的診斷和治療作用。同年，美國(guó)醫(yī)生Lewis等[13]報(bào)道了當(dāng)時(shí)最早的胸腔鏡肺葉切除病例。此后，電視胸腔鏡臨床應(yīng)用的報(bào)道大幅增多。同年，美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)和胸外科學(xué)醫(yī)師學(xué)會(huì)組建電視胸腔鏡外科醫(yī)師委員會(huì)，對(duì)胸腔鏡外科醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范培養(yǎng)和管理，促進(jìn)了電視胸腔鏡手術(shù)的健康成熟發(fā)展。

二、中國(guó)胸腔鏡外科的起步和發(fā)展

我國(guó)胸腔鏡手術(shù)技術(shù)始于20世紀(jì)80年代中后期，當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)許多醫(yī)生用纖維支氣管鏡或膀胱鏡代替胸腔鏡進(jìn)行胸部疾病的診斷、活檢和治療，取得較好的臨床效果。但由于手術(shù)均在局麻下進(jìn)行，同時(shí)受到內(nèi)鏡設(shè)備和手術(shù)器械的限制，這種技術(shù)基本只在肺內(nèi)科領(lǐng)域開(kāi)展，而且僅有診斷與簡(jiǎn)單操作。進(jìn)入90年代，我國(guó)的胸腔鏡技術(shù)得到跨越性發(fā)展。1992年11月，美國(guó)德州胸外科醫(yī)師Michael Mack在北京大學(xué)第一醫(yī)院、上海新華醫(yī)院和301醫(yī)院傳授電視胸腔鏡手術(shù)技術(shù)，促發(fā)了我國(guó)電視胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的普及與發(fā)展。

國(guó)內(nèi)電視胸腔鏡肺切除術(shù)手術(shù)最早始于1994年，最初以胸膜活檢和肺大泡切除術(shù)為主。何建行等[14]報(bào)道了電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌病人16例。 1997年，陳鴻義、王俊主編的我國(guó)第一部胸腔鏡手術(shù)專著《現(xiàn)代胸腔鏡外科學(xué)》出版，同年中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)胸腔鏡外科學(xué)組成立，解放軍301醫(yī)院孫玉鶚教授和北京大學(xué)第一醫(yī)院的陳鴻義教授分別擔(dān)任第一屆主任委員、副主任委員。2002年美國(guó)Robert J.McKenna教授來(lái)上海市肺科醫(yī)院指導(dǎo)胸腔鏡手術(shù)，推動(dòng)了全胸腔鏡肺葉切除技術(shù)在國(guó)內(nèi)的發(fā)展。2012年，林宗武等[15]報(bào)道了國(guó)內(nèi)最早的胸腔鏡肺段切除術(shù)病例。2013年，蒲強(qiáng)等[16]報(bào)道了國(guó)內(nèi)最大宗胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)，縮短了胸腔鏡肺葉切除的成長(zhǎng)曲線，推動(dòng)了國(guó)內(nèi)胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展。2013年，鮑熠等[17]首次國(guó)內(nèi)報(bào)道了單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，并在國(guó)內(nèi)進(jìn)行推廣。隨后他們還報(bào)道了單孔胸腔鏡支氣管袖式切除術(shù)以及全肺切除等復(fù)雜手術(shù)，同樣取得良好的效果[18-20]。2016年上海肺科醫(yī)院朱余明團(tuán)隊(duì)報(bào)道了全球最大宗的單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)[20]。胸腔鏡手術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等原因逐漸取代了傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，成為胸外科手術(shù)的主流[21]。

胸外科手術(shù)傳統(tǒng)的麻醉方式包括靜脈復(fù)合麻醉，雙腔支氣管插管。非氣管插管麻醉減少了麻醉創(chuàng)傷，避免了氣管插管的潛在風(fēng)險(xiǎn)，有利于病人術(shù)后快速康復(fù)[22]。非氣管插管麻醉是目前倡導(dǎo)的圍術(shù)期快速康復(fù)的重要組成部分。 廣州何建行團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展非插管手術(shù)。近年來(lái)，他們又創(chuàng)新性開(kāi)展非氣管插管麻醉下胸腔鏡氣管隆突手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)[23]。目前，非插管麻醉應(yīng)用于大型肺部手術(shù)仍有爭(zhēng)議。

三、新技術(shù)改變手術(shù)方式

近年來(lái)，隨著3D胸腔鏡系統(tǒng)以及外科機(jī)器人系統(tǒng)、磁導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于臨床，胸外科手術(shù)朝著更加微創(chuàng)的方向發(fā)展。

1.3D電視胸腔鏡：傳統(tǒng)的腔鏡是2D胸腔鏡，顯示的是二維圖像， 3D胸腔鏡系統(tǒng)顯示立體的手術(shù)視野，真實(shí)還原了如開(kāi)胸手術(shù)般的視野，更利于術(shù)者進(jìn)行精細(xì)操作。3D電視胸腔鏡彌補(bǔ)了傳統(tǒng)胸腔鏡的不足，給術(shù)者提供了一個(gè)較為真實(shí)立體的視野，改善了手術(shù)時(shí)的視覺(jué)效果，讓術(shù)者對(duì)深度的感知更加精確[24]。可以更加安全、精確地進(jìn)行操作，從而更好地避免了手術(shù)失誤，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少不必要的損傷，也在一定程度上縮短了手術(shù)時(shí)間。

2.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)：Intuitive surgical公司于1997年成功研制出達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(Da Vinci surgical system，DVSS)，并于2000 年7月通過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證后應(yīng)用于臨床。DVSS由3部分組成，分別是：(1)控制臺(tái)：模擬控制和視頻輸出；(2)移動(dòng)平臺(tái)：連接了高清雙目鏡頭和3D內(nèi)窺鏡攝像頭；(3)由多個(gè)機(jī)械手臂構(gòu)成的移動(dòng)平臺(tái)車[25]。目前，由Intuitive surgical公司研制的第三代外科機(jī)器人是應(yīng)用于臨床的最先進(jìn)的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。進(jìn)行手術(shù)時(shí)，系統(tǒng)可以將手術(shù)醫(yī)生的動(dòng)作傳遞到機(jī)械臂，手術(shù)醫(yī)生坐在操控臺(tái)旁操控手柄，仿真機(jī)械手腕在病人體內(nèi)完成手術(shù)醫(yī)生的動(dòng)作，從而進(jìn)行外科手術(shù)[26]。由于操作者不用上臺(tái)進(jìn)行無(wú)菌操作，從而減少了術(shù)中感染的機(jī)會(huì)，術(shù)者坐在操控臺(tái)前操作，在長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行手術(shù)時(shí)，可以顯著降低術(shù)者的疲勞感，減少手術(shù)失誤，安全順利地完成復(fù)雜手術(shù)。如今網(wǎng)絡(luò)技術(shù)高速發(fā)展，遠(yuǎn)程信息交換日益頻繁，未來(lái)，遠(yuǎn)程遙控實(shí)施機(jī)器人手術(shù)將成為可能。

3.支氣管鏡磁導(dǎo)航技術(shù)：在早期隱匿性肺癌篩查領(lǐng)域，如何盡早準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)位置深，體積小的磨砂玻璃結(jié)節(jié)越來(lái)越成為外科醫(yī)生頭疼的問(wèn)題。傳統(tǒng)的檢查方法創(chuàng)傷較大，漏診率高。磁導(dǎo)航技術(shù)的出現(xiàn)，為這一類早期肺癌的精確定位、活檢、手術(shù)切除提供了有效可行的方案[27]。Shen等[28]報(bào)道利用磁導(dǎo)航和免疫熒光技術(shù)成功定位深部早期肺癌并準(zhǔn)確切除病例63例。另有研究團(tuán)隊(duì)嘗試將影像三維重建(CT、MRI)，磁導(dǎo)航與機(jī)器人手術(shù)相結(jié)合，通過(guò)磁導(dǎo)航技術(shù)指導(dǎo)機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)，構(gòu)建旨在臨床應(yīng)用的類似“智能駕駛”的平臺(tái)，這將是個(gè)全新的外科手術(shù)概念，可能有助于指導(dǎo)外科醫(yī)生更好地避免危險(xiǎn)(血管)精準(zhǔn)的處理病變。

四、展望

隨著胸腔鏡外科技術(shù)的高速發(fā)展，微創(chuàng)肺癌根治術(shù)已經(jīng)成為主流術(shù)式。近年來(lái)，高科技手段融入呼吸介入技術(shù)。精準(zhǔn)腫瘤消融、支氣管鏡磁導(dǎo)航下腫瘤消融、立體定向放療等非手術(shù)手段應(yīng)用于肺癌治療。微創(chuàng)手術(shù)治療肺癌的地位面臨挑戰(zhàn)。我們需要進(jìn)行更深入的臨床研究，科學(xué)地評(píng)估各種微創(chuàng)手段的適宜人群，為病人提供最微創(chuàng)、高效的肺癌治療方案。