□ 倪永永 NI Yong-yong 鄒鑫蓓 ZOU Xin-bei 梁亞峰 LIANG Ya-feng

《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》[1]中明確指出要完善與護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量及技術(shù)難度等相關(guān)聯(lián)的績效考核制度。傳統(tǒng)護(hù)理管理模式中，護(hù)士的工作績效和薪酬主要是依據(jù)于科室的效益，這樣的護(hù)理管理模式無法有效提高護(hù)士的工作積極性，難以體現(xiàn)護(hù)士的工作價(jià)值[2]。

隨著責(zé)任制整體護(hù)理模式的開展，護(hù)理管理者在制定護(hù)理績效薪酬分配方案時(shí)，應(yīng)考慮護(hù)士的工作時(shí)長、強(qiáng)度、難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等因素，探討公平、公正的二次分配方案。目前，關(guān)于以護(hù)理工作量為基礎(chǔ)的二次護(hù)理績效分配方法，國內(nèi)僅有少量報(bào)道[3-4]，且在急診、ICU、手術(shù)室等特殊科室的相關(guān)研究更少[5]。徐艷的研究表明[6]，護(hù)理績效考核可提高護(hù)理管理水平，提升護(hù)士工作積極性，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提高。我院兒科護(hù)理績效薪酬實(shí)施以工作量為基礎(chǔ)的績效分配管理，經(jīng)實(shí)際試用，取得了滿意效果。

資料與方法

1.一般資料。我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)開放床位34張，共有護(hù)士34名。年齡22～43歲，平均年齡(27.94±1.32)歲；其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師6名，護(hù)師17名，護(hù)士10名；本科23名，大專11名。2019年1月—6月實(shí)施傳統(tǒng)的護(hù)理績效分配管理方案，2019年7月—12月，實(shí)施以工作量為基礎(chǔ)的績效分配管理方案，期間醫(yī)護(hù)人員沒有變動(dòng)。

2.方法

2.1 垂直管理模式下護(hù)理績效薪酬管理方法?？剖易o(hù)士通過護(hù)理部的晉升考核，獲得能級(jí)評(píng)定[7]。護(hù)士基礎(chǔ)總績效薪酬分配如下：N0級(jí)系數(shù)0.9、N1級(jí)系數(shù)1.0、N2級(jí)系數(shù)1.05、N3級(jí)系數(shù)1.1、N4級(jí)系數(shù)1.15。護(hù)理單元薪酬總額＝60%工作量＋30%科室績效＋10%護(hù)理質(zhì)量；護(hù)士個(gè)人薪酬＝人均績效×崗位系數(shù)×能級(jí)系數(shù)×出勤天數(shù)＋質(zhì)量綜合績效。

2.2 以工作量為基礎(chǔ)的PICU護(hù)理績效薪酬分配方法。由護(hù)士長根據(jù)護(hù)士的出勤天數(shù)、能級(jí)系數(shù)、崗位職責(zé)、護(hù)理工作量及嘉獎(jiǎng)情況分配績效津貼。

2.2.1 確定PICU參與工作量統(tǒng)計(jì)的護(hù)理操作項(xiàng)目，賦予權(quán)重系數(shù)、確定一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)及三級(jí)指標(biāo)。采用Delphi法組織兩輪20名專家咨詢，專家根據(jù)患兒的危重程度、護(hù)理工作耗時(shí)、勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等因素確定護(hù)理工作量權(quán)重系數(shù)。問卷采用電子郵件的方式進(jìn)行咨詢及回收。對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，并根據(jù)PICU護(hù)士工作需求，對(duì)最終匯總的PICU護(hù)理操作項(xiàng)目賦予權(quán)重系數(shù)(表1)。

2.2.2 確定PICU以工作量為基礎(chǔ)的護(hù)理績效薪酬分配比例。采用Delphi法組織兩輪20名專家咨詢，問卷采用電子郵件的方式進(jìn)行咨詢及回收。護(hù)理績效薪酬分為基礎(chǔ)績效、工作量績效和嘉獎(jiǎng)分配三個(gè)方面，最終確定分配比例為基礎(chǔ)績效占30%，工作量績效占60%，嘉獎(jiǎng)?wù)?0%。

2.2.3 PICU護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用。首先，為每位護(hù)士建立一個(gè)獨(dú)立的Excel表，設(shè)定參與工作量統(tǒng)計(jì)的護(hù)理操作次數(shù)與項(xiàng)目權(quán)重系數(shù)乘積，匯總當(dāng)日每名護(hù)士的護(hù)理工作量分值。由護(hù)士自行錄入每日單項(xiàng)護(hù)理操作的次數(shù)。每位護(hù)士的Excel表均連接至當(dāng)月護(hù)士工作量匯總表中，該工作量匯總表設(shè)定求和公式，自動(dòng)統(tǒng)計(jì)總護(hù)理工作量，該匯總表直觀地顯示所有護(hù)士每班工作量分值及全月工作量分值。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 留取重癥女嬰尿標(biāo)本時(shí)間及成功率。兩組各隨機(jī)選取100例，比較實(shí)施以工作量為基礎(chǔ)的PICU護(hù)理績效薪酬分配前后，留取重癥女嬰尿標(biāo)本時(shí)間及成功率。留取重癥女嬰尿標(biāo)本成功率=留取重癥女嬰尿標(biāo)本成功例數(shù)/留取重癥女嬰尿標(biāo)本總例數(shù)×100%。

3.2 護(hù)理質(zhì)量評(píng)分。根據(jù)醫(yī)院護(hù)理部《護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)實(shí)施前后護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：護(hù)患溝通維度(3個(gè)條目)、禮儀服務(wù)維度(3個(gè)條目)、基礎(chǔ)護(hù)理維度(7個(gè)條目)、專科護(hù)理維度(7個(gè)條目)、護(hù)理安全維度(2個(gè)條目)和護(hù)理管理維度(3個(gè)條目)，共6個(gè)維度，25個(gè)條目。每個(gè)條目采用5級(jí)計(jì)分法，計(jì)0～4分，得分范圍為0～100分?？偡衷礁弑砻髯o(hù)理質(zhì)量越高。

表 1 PICU參與工作量統(tǒng)計(jì)的護(hù)理操作項(xiàng)目

3.3 不同能級(jí)護(hù)士工作滿意度。采用護(hù)士工作滿意度量表[8]進(jìn)行調(diào)查，該量表包括9個(gè)維度，共56個(gè)條目，分別為個(gè)人及專業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)(8個(gè)條目)、被認(rèn)可與表揚(yáng)(6個(gè)條目)、成就感(6個(gè)條目)、工資與補(bǔ)貼(7個(gè)條目)、排班安排與工作條件(8個(gè)條目)、職業(yè)本身特點(diǎn)(5個(gè)條目)、管理與醫(yī)院政策(7個(gè)條目)、人際間關(guān)系(5個(gè)條目)、家庭與工作間平衡(4個(gè)條目)。問卷采用Likter5級(jí)計(jì)分法，分為“非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意”，分別計(jì)1～5分，總得分范圍為56～280分，＞168分為滿意。得分越高說明其工作滿意度越高。泰國清邁大學(xué)的5名護(hù)理及管理專家制定了英文版問卷的內(nèi)容效度，中文版問卷由中國醫(yī)科大學(xué)的3名護(hù)理專家漢化，量表信度Cronbach′sɑ0.980。對(duì)實(shí)施前后護(hù)士對(duì)工作滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中護(hù)士工作滿意度調(diào)查實(shí)施按能級(jí)分層調(diào)查，將護(hù)士按能級(jí)分為高、中、低三個(gè)能級(jí)，N4能級(jí)工作年限8年以上；N2～N3能級(jí)工作年限為3～8年；N0～N1能級(jí)工作年限少于3年。最終統(tǒng)計(jì)問卷34份。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，護(hù)士工作量分值統(tǒng)計(jì)應(yīng)用Excel雙人錄入，計(jì)數(shù)資料用率和百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，以p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.實(shí)施前后，留取重癥女嬰尿標(biāo)本時(shí)間及成功率比較。實(shí)施后，當(dāng)班護(hù)士為重癥女嬰尿標(biāo)本留取成功率明顯提高，留取成功時(shí)間平均縮短了(9.46±9.85)小時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。詳見表2。

表2 留取重癥女嬰尿標(biāo)本時(shí)間及留取成功率

2.實(shí)施前后，護(hù)理質(zhì)量得分比較。實(shí)施后6個(gè)月，護(hù)理質(zhì)量得分比實(shí)施前6個(gè)月明顯提高，平均提高(5.33±1.86)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。詳見表3。

表3 護(hù)理質(zhì)量得分(分，±s)

表3 護(hù)理質(zhì)量得分(分，±s)

類別 實(shí)施前(n=34) 實(shí)施后(n=34) t p護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià) 92.17±1.47 97.50±0.84 7.02 ＜0.05

3.實(shí)施前后，不同能級(jí)護(hù)士工作滿意度比較。實(shí)施后，不同能級(jí)護(hù)士對(duì)護(hù)理工作滿意度均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。其中N4能級(jí)護(hù)士的護(hù)理工作滿意度得分提高(17.33±23.66)分，N2～N3能級(jí)護(hù)士的護(hù)理工作滿意度得分提高(47.40±16.51)分，N0～N1能級(jí)護(hù)士的護(hù)理工作滿意度得分提高(58.11±12.41)分，N0～N1能級(jí)護(hù)士提高的幅度最大，N2～N3能級(jí)護(hù)士次之。詳見表4。

表 4 不同能級(jí)護(hù)士工作滿意度得分(分，±s)

表 4 不同能級(jí)護(hù)士工作滿意度得分(分，±s)

能級(jí) 實(shí)施前(n=34) 實(shí)施后(n=34) t p N4 195.13±23.70 218.50±12.31 2.87 ＜0.05 N2～N3 191.97±14.40 239.37±10.13 16.99 ＜0.05 N0～N1 187.56±9.88 245.67±5.63 14.04 ＜0.05

4.實(shí)施前后，護(hù)士工作滿意度及各維度得分比較。實(shí)施后，護(hù)士整體工作滿意度有所提高，僅排班安排與工作條件及管理與醫(yī)院政策兩個(gè)維度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。其中，工資與補(bǔ)貼維度提高最多，個(gè)人及專業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)、家庭與工作間平衡維度提高較少。見表5。

表5 護(hù)士工作滿意度得分(分，±s)

表5 護(hù)士工作滿意度得分(分，±s)

類別 實(shí)施前(n=34)實(shí)施后(n=34) t p個(gè)人及專業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì) 28.0±4.5 30.9±4.3 3.57 0.023被認(rèn)可與表揚(yáng) 22.3±1.5 26.4±1.6 18.37＜0.001成就感 16.8±2.7 26.3±1.3 24.14＜0.001工資與補(bǔ)貼 14.8±2.9 29.2±2.9 22.71＜0.001排班安排與工作條件 36.4±6.7 37.0±5.4 0.09 0.082職業(yè)本身特點(diǎn) 14.4±2.3 21.0±1.4 17.50＜0.001管理與醫(yī)院政策 27.8±4.4 28.7±3.4 1.26 0.063人際間關(guān)系 15.6±1.6 21.5±1.7 19.13＜0.001家庭與工作間平衡 14.9±2.7 16.4±2.5 2.80 0.037工作滿意度(分) 191.0±11.3 237.4±10.5 36.24＜0.001

討論

1.護(hù)士工作效率比較。本研究對(duì)實(shí)施前后留取重癥女嬰尿標(biāo)本時(shí)間及留取成功率進(jìn)行了比較，因女嬰生理解剖特點(diǎn)、病情危重、留取尿標(biāo)本用具不合適、尿標(biāo)本需要量較多而患兒一次尿量少等因素，自開具尿標(biāo)本檢查醫(yī)囑到當(dāng)班護(hù)士下班前留取成功率僅為48%，每例患兒尿標(biāo)本平均留取成功時(shí)間13.71±7.89小時(shí)，留取不及時(shí)會(huì)延誤醫(yī)生的診治，反復(fù)留取增加患兒不適的時(shí)間。在實(shí)施以工作量為基礎(chǔ)的PICU護(hù)理績效薪酬分配中，將留取重癥女嬰尿標(biāo)本權(quán)重系數(shù)提高，相當(dāng)于一次導(dǎo)尿的分值。實(shí)施后，護(hù)士工作效率得到明顯提升，當(dāng)班護(hù)士留取重癥女嬰尿標(biāo)本成功率達(dá)到89%，每例患兒尿標(biāo)本平均留取成功時(shí)間4.25±3.61小時(shí)。護(hù)士對(duì)留取重癥女嬰尿標(biāo)本工作給予充分的重視，在女嬰吃奶后、使用利尿劑后等關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)理觀察，使留取女嬰尿標(biāo)本成功時(shí)間平均縮短了9.46±9.85小時(shí)。此外，在護(hù)理管理中，管理者可根據(jù)實(shí)際情況及工作重點(diǎn)等，修改或增加護(hù)理操作項(xiàng)目及權(quán)重系數(shù)。例如，大部分護(hù)士對(duì)高難度、高風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的護(hù)理工作會(huì)給予高度重視，而可能出現(xiàn)對(duì)技術(shù)難度低、勞動(dòng)強(qiáng)度小、權(quán)重系數(shù)分值低的護(hù)理操作項(xiàng)目重視程度低的情況。管理者可根據(jù)醫(yī)院工作重點(diǎn)、對(duì)護(hù)士重視程度低的項(xiàng)目加強(qiáng)管理，增加權(quán)重系數(shù)及分值。通過護(hù)士對(duì)留取重癥女嬰尿標(biāo)本情況分析，說明實(shí)施以工作量為基礎(chǔ)的護(hù)理績效薪酬分配管理可提高護(hù)士的工作效率。

2.護(hù)理管理質(zhì)量比較。因?qū)⒒純何Ｖ爻潭冗M(jìn)行了分級(jí)，并賦予不同的權(quán)重系數(shù)，護(hù)理高危患兒的護(hù)理工作量分值高。但護(hù)士在承擔(dān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也要保證護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)格按照醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量要求，做好晨晚間護(hù)理、?？谱o(hù)理、護(hù)理記錄等工作。醫(yī)院《護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》滿分為100分，實(shí)施前，護(hù)理質(zhì)量得分92.17±1.47分，實(shí)施后，提高到97.50±0.84分，平均上升了5.33±1.86分。

3.不同能級(jí)護(hù)士工作滿意度比較。本研究中，不同能級(jí)護(hù)士對(duì)護(hù)理工作滿意度整體得到了提高。N0～N1能級(jí)護(hù)士工作滿意度得分提高較多，N4能級(jí)護(hù)士提高較少。在科室層面的績效獎(jiǎng)金二次分配中，實(shí)施“護(hù)士績效=每日平均績效×出勤天數(shù)×能級(jí)系數(shù)+獎(jiǎng)懲”的分配方式。實(shí)施單純按能級(jí)、出勤天數(shù)進(jìn)行獎(jiǎng)金分配，雖然一定程度上克服了“大鍋飯”的分配方式，但并未充分體現(xiàn)“按勞分配、多勞多得”的分配原則，使大家認(rèn)為只要達(dá)到一定資歷，收入自然提高，導(dǎo)致工作積極性不高。而PICU作為兒童危重患救治的特殊單元，從特征上來說，具有危重患兒集中、病情變化快、處置量大、突發(fā)事件多、護(hù)理工作強(qiáng)度大、先進(jìn)醫(yī)療儀器多、技術(shù)含量高等特點(diǎn)。因此，對(duì)PICU護(hù)士的工作能力和綜合素質(zhì)有較高的要求。由于護(hù)理工作的高難度和高風(fēng)險(xiǎn)使護(hù)士承受著腦力、體力和心理上的較大壓力，常會(huì)出現(xiàn)工作倦怠和工作效率下降情況。護(hù)理管理者以調(diào)動(dòng)整體護(hù)士的工作積極性為目的，在現(xiàn)有的責(zé)任制整體護(hù)理模式下，以計(jì)算實(shí)際工作量為切入點(diǎn)，綜合考慮護(hù)理工時(shí)、技術(shù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等因素，探討與之配套的公平、公正的護(hù)士績效薪酬二次分配方案，使N4能級(jí)護(hù)士工作積極性也被調(diào)動(dòng)，使護(hù)士的工作態(tài)度和護(hù)理質(zhì)量得到提高，在臨床護(hù)理管理工作中具有重要的意義和影響。

4.護(hù)士工作滿意度得分比較。在護(hù)士工作滿意度調(diào)查中，實(shí)施以工作量為基礎(chǔ)的PICU護(hù)理績效薪酬分配前后，僅排班安排與工作條件、管理與醫(yī)院政策兩個(gè)維度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明實(shí)施該薪酬分配對(duì)這兩方面影響不大。排班安排與工作條件、管理與醫(yī)院政策兩個(gè)維度得分處于總分的中上等水平，尚有很大的改善空間。護(hù)理管理者可從這兩個(gè)維度進(jìn)行改進(jìn)，提升護(hù)士工作滿意度。實(shí)施后，滿意度得分為237.4±10.5分，高于實(shí)施前的191.6±11.3分。實(shí)施以工作量為基礎(chǔ)的護(hù)理績效薪酬分配后，醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作的積極性、工作態(tài)度的變化予以充分的肯定，護(hù)士職業(yè)倦怠感減少，使醫(yī)護(hù)之間、護(hù)護(hù)之間的人際關(guān)系、患兒家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度及與護(hù)士的關(guān)系均明顯改善；實(shí)施后，PICU主任、主治醫(yī)師、科室護(hù)士長及患兒家屬在查房、晨會(huì)、行政查崗時(shí)，對(duì)護(hù)士的工作積極性予以肯定，提高了護(hù)士的積極性。

5.注重對(duì)護(hù)士的人文關(guān)懷。在實(shí)施以工作量為基礎(chǔ)的護(hù)理績效薪酬分配管理中，護(hù)理管理者不僅要注重量化管理，更要注重人文關(guān)懷，可根據(jù)護(hù)士的需求，對(duì)護(hù)理管理的難點(diǎn)問題進(jìn)行權(quán)重系數(shù)的調(diào)整，從而達(dá)到提升護(hù)理質(zhì)量的目的。醫(yī)院護(hù)理部分配方案與獎(jiǎng)金和工作量不掛鉤，護(hù)士出現(xiàn)相互推諉，不愿意護(hù)理高危重癥患兒，不愿意做基礎(chǔ)護(hù)理工作，能級(jí)高的護(hù)士擺資格，能級(jí)低的護(hù)士工作積極性不高等情況。以工作量為基礎(chǔ)的護(hù)理績效薪酬分配方案實(shí)施后，護(hù)士明顯提高了對(duì)績效薪酬分配的滿意度，有利于臨床優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開展，促進(jìn)醫(yī)護(hù)溝通與合作，使PICU具有良好的工作氛圍，護(hù)士工作積極性得到大幅度提高。同時(shí)，對(duì)懷孕、哺乳期等特殊情況的護(hù)士安排更加適合的護(hù)理工作，體現(xiàn)了醫(yī)院對(duì)護(hù)士的人文關(guān)懷。

6.實(shí)施量化護(hù)理績效薪酬分配管理。我國醫(yī)改政策提出，建立“將醫(yī)務(wù)人員的工資收入與醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的分配制度是現(xiàn)今護(hù)理管理者的主要研究方向，以達(dá)到推動(dòng)并實(shí)現(xiàn)護(hù)士工作效率及質(zhì)量先行的績效分配管理目標(biāo)。護(hù)士滿意度-護(hù)士隊(duì)伍的穩(wěn)定性-為患者提供的服務(wù)質(zhì)量-患者滿意度是一個(gè)循環(huán)鏈，相互影響。對(duì)護(hù)理績效薪酬實(shí)施二次分配管理，可以調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性，提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，是有效的定量管理方法，值得在臨床中推廣應(yīng)用。