□ 張曉曉 ZHANG Xiao-xiao 鄭躍 ZHENG Yue 馬玲 MA Ling 徐應(yīng)倩 XU Ying-qian 章紅梅 ZHANG Hong-mei李海燕 LI Hai-yan

臨床護(hù)理工作內(nèi)容包括：對(duì)患者的常規(guī)護(hù)理、護(hù)理操作、病情觀察、人文關(guān)懷及醫(yī)護(hù)患之間的溝通與協(xié)調(diào)等。護(hù)理工作繁雜、任務(wù)重，工作過程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)工作中斷及承擔(dān)多任務(wù)的情況。臨床護(hù)理工作中斷(Nursing interruptions)定義為：在特定的時(shí)間、工作背景、角色中，當(dāng)護(hù)士在開展符合倫理規(guī)范的一系列護(hù)理服務(wù)時(shí)，出現(xiàn)突然發(fā)生、打斷或延緩當(dāng)前操作、交流、文書或分散護(hù)理工作者注意力的其他行為[1]。多任務(wù)(Multitasking)定義為：護(hù)士在臨床工作中同時(shí)承擔(dān)兩項(xiàng)或多項(xiàng)護(hù)理工作的情況[2]。覺知壓力指護(hù)理工作者在從事護(hù)理工作過程中所能感知到的工作壓力，包括內(nèi)源性壓力和外源性壓力，外源性的壓力可增加護(hù)理人員的壓力覺知[3]。研究表明[4-5]，臨床護(hù)理工作中斷和多任務(wù)可引發(fā)不良的護(hù)理結(jié)果，如影響護(hù)士短時(shí)或長(zhǎng)時(shí)記憶力，降低工作效率，導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)、不良事件的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者安全，其危害性已引起護(hù)理專家的關(guān)注。

本研究旨在調(diào)查臨床護(hù)理工作中斷和多任務(wù)現(xiàn)狀，進(jìn)一步分析與護(hù)士覺知壓力的相關(guān)性，為提高護(hù)理工作效率和護(hù)理工作質(zhì)量，健全護(hù)士的身心健康提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。選取我院康復(fù)科2019年6月-7月期間在崗的22名護(hù)士作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行問卷調(diào)查。不包括行政班或管理班等非責(zé)任護(hù)士及所從事的護(hù)理工作，以及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員所從事的護(hù)理工作。研究期間，康復(fù)科共有床位43張，床位使用率為100%，護(hù)患比為1∶4.1，相對(duì)穩(wěn)定。科室有護(hù)士長(zhǎng)2人，注冊(cè)護(hù)士22人，每天當(dāng)班護(hù)士總數(shù)為8人(行政班1人，責(zé)任班4人、小夜班和大夜班各1人，輔助班1人)，當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)各自分管患者的護(hù)理工作。

2.研究?jī)?nèi)容與方法

2.1 內(nèi)容與方法。科室護(hù)士的一般資料由研究者依據(jù)研究目標(biāo)自行設(shè)計(jì)，包括：年齡、性別、職稱、工作年限和層級(jí)(醫(yī)院根據(jù)護(hù)士的護(hù)理工作年限、核心能力、年度考核、科研水平綜合評(píng)定級(jí)別，分別有N0、N1基本級(jí)、N2勝任級(jí)、N3骨干級(jí)及N4專家級(jí)，共4個(gè)等級(jí)。

中文版覺知壓力量表。中文版覺知壓力量表由楊延忠等[6]翻譯和修訂，包括緊張感維度和失控感2個(gè)維度，各7個(gè)條目。該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，量表以“從來沒有”到“很多”評(píng)分，分別計(jì)1～5分，得分范圍為14～70分，得分越高說明護(hù)士覺知個(gè)體的臨床工作壓力越大。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.81。

工作中斷與多任務(wù)數(shù)據(jù)采集。研究使用TimeCat數(shù)據(jù)采集軟件[7]收集護(hù)理工作中斷數(shù)據(jù)，包括7個(gè)方面內(nèi)容：(1)環(huán)境：如電話接聽或呼叫器接聽；(2)患者：部分患者對(duì)疾病不能正確認(rèn)識(shí)，不能積極配合護(hù)理工作，對(duì)自身疾病認(rèn)知和費(fèi)用等質(zhì)疑并反復(fù)咨詢；(3)家屬：家屬詢問患者病情，檢查和治療注意事項(xiàng)；(4)醫(yī)師：臨時(shí)增加醫(yī)囑或進(jìn)行床位匹配等其他溝通；(5)護(hù)士：護(hù)士間相互交接、非治療性溝通；(6)護(hù)士自身：私人電話、不良情緒等；(7)其他人員：后勤、外來人員檢查工作等。

本研究通過文獻(xiàn)查閱和專題小組討論整理、歸納了8類，99項(xiàng)護(hù)理工作，包括語言溝通、直接護(hù)理、間接護(hù)理、院內(nèi)感染防控、護(hù)士個(gè)人事件、行走過程中發(fā)生護(hù)理行為、護(hù)理文書管理和其他。同樣用TimeCat時(shí)間捕獲工具收集相關(guān)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)采自語言溝通、護(hù)理行為、地點(diǎn)三個(gè)方面。

本研究組建了調(diào)查小組(包括病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、課題負(fù)責(zé)人、課題研究人員)。通過講座、指導(dǎo)手冊(cè)對(duì)所有調(diào)查員進(jìn)行集中培訓(xùn)，講解量表和數(shù)據(jù)收集工具的使用方法，做好資料收集過程中的質(zhì)量控制。

2.2 資料收集。調(diào)查及數(shù)據(jù)收集工作由7位調(diào)查員完成，調(diào)查前做好準(zhǔn)備工作，一對(duì)一跟蹤臨床護(hù)士護(hù)理工作中斷次數(shù)和多任務(wù)的情況，數(shù)據(jù)由調(diào)查員使用TimeCat軟件準(zhǔn)確記錄。所有被調(diào)查護(hù)士護(hù)理工作結(jié)束后，填寫中文版覺知壓力量表，量表當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并回收。本研究共發(fā)放量表209份回收有效量表209份，有效回收率為100%。

3.數(shù)據(jù)的處理與分析。使用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料用率和構(gòu)成比表示，相關(guān)性分析采用雙變量Pearson積差相關(guān)分析，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK法，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.護(hù)士一般資料、臨床護(hù)理工作中斷、多任務(wù)與覺知壓力情況。本研究調(diào)查歷時(shí)44天，共收集了252個(gè)班次護(hù)士及護(hù)理工作，包括：白班164個(gè)、小夜班44個(gè)、大夜班44個(gè)班次的護(hù)士及護(hù)理工作。22名護(hù)士一般情況見表1。

表1 護(hù)士一般情況

2. 252個(gè)班次的觀察總時(shí)長(zhǎng)為1828.4小時(shí)，護(hù)理工作中斷共5418次，平均中斷發(fā)生頻率為每小時(shí)(4.00±2.17)次，白班每小時(shí)(4.06±1.97)次，小夜班每小時(shí)(3.94±2.03)次，大夜班每小時(shí)(4.00±2.51)次。多項(xiàng)護(hù)理工作同時(shí)發(fā)生時(shí)間共計(jì)324.8小時(shí)，平均每班次多任務(wù)時(shí)間占比為24.51%，白班25.77%，小夜班27.64%，大夜班20.12%。臨床護(hù)士覺知壓力維度均分為(40.61±8.52) 分，緊張感維度均分(21.67±4.89)分，失控感維度均分(18.94±3.63)分。臨床護(hù)理工作中斷和多任務(wù)發(fā)生情況見表2。

3.不同層級(jí)護(hù)士覺知壓力與臨床工作中斷次數(shù)及多任務(wù)比較。單因素方差分析顯示，252個(gè)班次中不同層級(jí)護(hù)士覺知壓力與臨床工作中斷次數(shù)，多任務(wù)比較分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，且在緊張感與失控感2個(gè)維度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，詳見表3。護(hù)士層級(jí)為N0～N1較N2和N3護(hù)士受到更多的臨床護(hù)理工作中斷及多任務(wù)，覺知壓力得分更高。

表2 護(hù)理工作中斷及多任務(wù)原因[n(%)]

表3 不同護(hù)士層級(jí)的覺知壓力、工作中斷及多任務(wù)情況

4.臨床護(hù)理工作中斷、多任務(wù)與覺知壓力的相關(guān)性。252個(gè)班次護(hù)理工作中斷次數(shù)與覺知壓力呈顯著正相關(guān)(r=0.468，p=0.001)，多任務(wù)時(shí)間與覺知壓力呈顯著正相關(guān)(r=0.569，p=0.004)。見表 4。

表4 護(hù)理工作中斷、多任務(wù)與覺知壓力的相關(guān)性(r值)

討論

臨床護(hù)理工作中斷、多任務(wù)評(píng)價(jià)有多種方法，現(xiàn)階段我國主要采用手工記錄方法收集數(shù)據(jù)，在科學(xué)性和便利性方面存在差距，基于時(shí)間-動(dòng)作觀察法和TimeCat軟件評(píng)價(jià)臨床護(hù)理工作中斷、多任務(wù)具有顯著優(yōu)勢(shì)。綜合臨床實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，形成系列科學(xué)、便捷的評(píng)價(jià)方法對(duì)于臨床護(hù)理工作中斷和多項(xiàng)任務(wù)評(píng)價(jià)，優(yōu)化臨床護(hù)理工作流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理漏洞，提升護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全具有重要意義。

1.時(shí)間-動(dòng)作法實(shí)施過程中，對(duì)觀察者技能具有較高要求，觀察者一次只能持續(xù)觀察一個(gè)護(hù)士，同時(shí)要求觀察者具備及時(shí)記錄護(hù)理工作內(nèi)容、護(hù)理工作發(fā)生和結(jié)束時(shí)間，護(hù)理工作詳細(xì)流程，工作中斷時(shí)間、頻率，多項(xiàng)任務(wù)發(fā)生順序等能力[8-9]。時(shí)間-動(dòng)作實(shí)施程序清單是現(xiàn)階段歐美國家在臨床廣泛應(yīng)用的評(píng)價(jià)多任務(wù)的方法，該方法對(duì)臨床工作的任務(wù)類別進(jìn)行實(shí)時(shí)收集，為科研工作者和臨床管理者分析臨床護(hù)理工作中斷和多項(xiàng)任務(wù)提供了便利[10]。此外，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[11]，時(shí)間-動(dòng)作觀察法對(duì)分析臨床護(hù)理工作中斷和多任務(wù)具有獨(dú)一無二的優(yōu)勢(shì)，TimeCat軟件彌補(bǔ)了以往工具的缺陷，除了能夠收集中斷護(hù)理事件的數(shù)據(jù)，還能將多任務(wù)進(jìn)行歸納分類，且具有臨床數(shù)據(jù)預(yù)處理、存儲(chǔ)以及對(duì)觀察者進(jìn)行信度檢驗(yàn)等功能，節(jié)省了大量的人力，使研究變得更加高效、精準(zhǔn)、科學(xué)[12]。

2.護(hù)理工作中斷、多任務(wù)發(fā)生率高。本研究結(jié)果表明，臨床護(hù)理工作中斷和多任務(wù)在護(hù)理實(shí)踐中經(jīng)常發(fā)生，臨床護(hù)士工作平均每15分鐘將被打斷1次，24.51%的時(shí)間是多項(xiàng)護(hù)理任務(wù)同時(shí)開展，與國外其他研究結(jié)果一致[13]。臨床護(hù)士在實(shí)踐中扮演直接護(hù)理操作者、溝通者，協(xié)調(diào)者等多種角色，不僅負(fù)責(zé)患者一般的護(hù)理，同時(shí)接受患者和家屬有關(guān)疾病、收費(fèi)、治療等信息咨詢，處理醫(yī)囑，接聽電話及護(hù)士長(zhǎng)交辦的任務(wù)等，導(dǎo)致護(hù)理工作經(jīng)常中斷，應(yīng)引起管理者重視。研究發(fā)現(xiàn)，造成護(hù)理工作中斷主要因素來源于患者、家屬、周圍環(huán)境及同事。多任務(wù)主要在護(hù)士與患者、家屬、醫(yī)生交流時(shí)發(fā)生，研究發(fā)現(xiàn)，小夜班的護(hù)理工作中斷和多任務(wù)較其他班次多，分析原因可能為小夜班護(hù)士人數(shù)較少、多數(shù)患者和家屬關(guān)心夜間患者的安全，且小夜班也是白天與后夜班交接的重點(diǎn)時(shí)間點(diǎn)，屬于重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的一個(gè)高峰時(shí)點(diǎn)。此外，調(diào)查科室病床使用率長(zhǎng)期超過100%，床護(hù)比小于1∶2.5，表明醫(yī)院護(hù)士人力資源配比相對(duì)不足，護(hù)士工作量較大，容易引起臨床護(hù)士工作中斷和多任務(wù)頻繁發(fā)生的現(xiàn)象[14]。

3.低層級(jí)護(hù)士是工作中斷和多任務(wù)的高發(fā)人群，覺知壓力大。研究表明，不同層級(jí)護(hù)士在每小時(shí)護(hù)理工作中斷次數(shù)、多任務(wù)時(shí)間占比以及覺知壓力得分方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。在任務(wù)分配、技能組合、教學(xué)分工、班次分配和護(hù)士培訓(xùn)時(shí)，管理者應(yīng)考慮護(hù)士能力存在的差異，合理配置護(hù)理人員。表3 結(jié)果顯示，N0～N1層級(jí)的護(hù)士在臨床護(hù)理工作中更容易受到外界環(huán)境干擾，多任務(wù)的發(fā)生率也較其他層級(jí)護(hù)士更高，覺知壓力最高，且主要體現(xiàn)在失控感和緊張感2個(gè)維度。研究表明[15]，低層級(jí)護(hù)士與高層級(jí)護(hù)士相比，更容易發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)和不良事件，頻繁的工作中斷和多任務(wù)的發(fā)生給患者造成較大的安全隱患，不利于安全目標(biāo)的落實(shí)。因此，護(hù)理管理者應(yīng)重視低層級(jí)護(hù)士工作及心理壓力水平的管理，盡可能減少臨床護(hù)理工作中斷和多任務(wù)的發(fā)生幾率，降低護(hù)士的覺知壓力水平，提高工作效率。

4.臨床護(hù)理工作中斷、多任務(wù)與護(hù)士覺知壓力三者緊密相關(guān)。研究結(jié)果表明，護(hù)理工作中斷次數(shù)、多任務(wù)的時(shí)間與覺知壓力呈正相關(guān)。臨床護(hù)理工作中斷和多任務(wù)的工作特點(diǎn)不利于護(hù)士壓力的釋放，造成覺知壓力水平提高。分析原因可能為臨床護(hù)理工作中斷、多任務(wù)發(fā)生頻率較高，分散了護(hù)士的工作注意力，高強(qiáng)度工作增大了護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)與壓力。當(dāng)護(hù)士不具備積極應(yīng)對(duì)此風(fēng)險(xiǎn)和壓力時(shí)，將嚴(yán)重威脅護(hù)士的身心健康，或?qū)е掠X知壓力顯著增加，造成一定的心身疾病，產(chǎn)生職業(yè)倦怠感。研究表明，臨床護(hù)理中斷事件會(huì)對(duì)護(hù)士的長(zhǎng)時(shí)記憶造成不利影響，記憶力的下降導(dǎo)致護(hù)士無法為患者提供精細(xì)化的管理，造成工作效率和護(hù)理質(zhì)量下降，威脅患者生命，嚴(yán)重影響患者安全目標(biāo)和護(hù)理結(jié)局的落實(shí)[16-17]。不良護(hù)理結(jié)局反過來增加護(hù)士的心理壓力，形成惡性循環(huán)。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)重視對(duì)臨床護(hù)理工作中斷和多任務(wù)的管理，重點(diǎn)關(guān)注臨床護(hù)理工作中斷和多任務(wù)對(duì)護(hù)士心理方面造成的不良影響，為護(hù)士提供專業(yè)的心理健康教育，幫助護(hù)士保持良好的心理健康，提升對(duì)護(hù)理工作的熱情和工作的積極性。

臨床護(hù)理工作中斷和多任務(wù)的來源、類型具有多樣性。更深層次地探討臨床護(hù)理工作中斷、多任務(wù)和覺知壓力是如何影響護(hù)理質(zhì)量的全面改進(jìn)，進(jìn)一步進(jìn)行多變量序列關(guān)系的分析是下一步研究的重點(diǎn)。