□ 周燕妮 ZHOU Yan-ni 楊旻斐 YANG Mi-fei 陳碧雅 CHEN Bi-ya 吳超群 WU Chao-qun 黃青青 HUANG Qing-qing周紅娣 ZHOU Hong-di

護理交接班是護理工作信息傳遞、護理工作延續(xù)性維護的重要護理活動[1]。急診科收治的患者多數(shù)病情復雜、變化速度快、檢查、處置種類多，需要關(guān)注的細節(jié)亦多[2]，任何細微的疏漏都可能引發(fā)嚴重的不良結(jié)局[3]。故急診科護士必須具有高度的警覺性[4]，對患者信息進行全面而又重點的交接[5]，可為患者得到及時、連續(xù)護理打下基礎(chǔ)[6-7]。SBAR溝通指將個體化現(xiàn)況(Situation，S)—背景(Background，B)—評估(Assessment，A)—建議(Recommendation，R)結(jié)合的標準化溝通模式，是世界衛(wèi)生組織推薦的溝通模式[8]。我們依據(jù)患者病情嚴重性，結(jié)合降階梯思維模式，對SBAR溝通模式進行改進，按照BARS順序進行交接班，將威脅患者生命安全的主要護理問題放在交接內(nèi)容的首位，取得了較好效果。

資料與方法

1.研究對象。我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，急診科共有搶救床位14張，急診量約500人次/月，危重癥患者搶救量120人次/月左右；護士22人，年齡21～42歲，平均年齡35±7.0歲；急診?？乒ぷ髂晗?年以下5人(23%)，5～10年9人(41%)，10年以上8人(36%)；具有副主任護師職稱3人，主管護士11人，護師5人，護士3人。

本研究將2019年1月－3月入住急診科搶救室的300例危重病例作為實施急診BARS溝通交班模式前病例組(對照組)，2019年4月－6月入住的300例危重病例作為實施后病例組(觀察組)，兩組患者在年齡、性別、患病系統(tǒng)的比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 患者一般情況

2.實施方法。實施急診BARS溝通交班模式前后，護士均實施三班輪崗護理制，白班工作時間為8∶00～17∶00，前夜班工作時間為 17∶00～ 1∶00，后夜班工作時間為 1∶00～8∶00，每日后夜班結(jié)束行晨間醫(yī)護同步大交接班。實施前，護士按常規(guī)床旁口頭交接班模式進行交接，內(nèi)容包括：患者一般信息、簡要病史、特殊用藥與檢查、護理措施執(zhí)行情況、各類管路使用與留置情況及皮膚情況等。實施后，護士按急診BARS溝通交班模式進行交接，具體實施方式如下：

2.1 制定BARS溝通交班表。以個體化現(xiàn)況(Situation，S)—背景(Background，B)—評估(Assessment，A)—建議(Recommendation，R)溝通模板為基礎(chǔ)，結(jié)合急診科工作特點與醫(yī)護人員行為準則，設(shè)計急診危重癥患者病情交接專用表－BARS溝通交接表，對患者的背景、評估、建議、個體化現(xiàn)況項目進行細化，確保內(nèi)容清晰達意、內(nèi)容全面無遺漏、易于使用。BARS溝通交接表的設(shè)計突出急診危重癥患者交接特點，(1)危及患者生命或可能形成生命安全威脅的病情、給藥急救處置等放在首要交接；(2)交接患者呼吸與意識、循環(huán)與氣道等評估內(nèi)容和存在的風險項；(3)針對風險項給出合理化護理建議；(4)對患者當前一般狀況等信息進行交接。

2.2 BARS溝通交接模式的實施。交班前，后夜班值班護士將患者各類信息以打鉤的方式記錄在BARS溝通交接表上，每日早晨交接班時，按下述流程進行：(1)匯報病情。按BARS溝通交接表所記錄的內(nèi)容進行匯報并給出合理化護理建議。(2)護理查體。交接雙方在患者床旁共同進行?？魄闆r檢查，核實交接內(nèi)容是否符合及是否有新的病情變化。同時，對儀器運行、報警范圍設(shè)置情況等進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時進行調(diào)整。(3)問題咨詢。接班護士對未明確的問題進行溝通，聽取交班護士的解釋，如雙方對交接的情況均無問題及異議，由接班護士在BARS溝通交接表上簽名并隨護理記錄存檔備查。

3.評價方法

3.1 護士交接班合作度。以護士交接班評估量表(Nursing Assessment Shift Report，NASR)(中文版)[9]為工具進行評價，該量表共有五個維度，17個條目：交班效力及效率維度(2個條目)，患者安全保證維度(2個條目)，患者參與促進維度(6個條目)，護士交接班合作維度(5個條目)，提供患者所需信息維度(2個條目)。總量表Cronbach'sα系數(shù)為0.840，各維度的Cronbach'sα系數(shù)在0.855～0.975[10]。按本研究目的，取該量表中護士交接班合作維度進行評價，共5個條目，分別為交班可于合理時間內(nèi)完成、交接班中團隊協(xié)作良好、幫助定位責任、交班相對無壓力、增加監(jiān)督機會。采用Likert5級評分法，各條目計1～5分，該維度得分范圍為5～25分，分值越高說明交接班護士的合作度越好。

3.2 護士對患者病情知曉度。自行設(shè)計護士對患者病情知曉度評定問卷，共有5個維度，9個項目，包括：患者病情現(xiàn)狀維度(3個條目)、檢查結(jié)果維度(2個條目)、當前治療情況維度(2個條目)、潛在護理風險維度(1個條目)、重點關(guān)注護理項維度(1個條目)。采用Likert3級評分法，完全知曉計2分、部分知曉計1分、不知曉計0分。得分范圍0～18分。由護理組長每周隨機抽取5位患者，對當班責任護士對患者病情知曉度進行檢查與評價，得分越高說明對患者病情的知曉度愈高。

3.3 與交接班相關(guān)護理不良事件發(fā)生率。與交接班相關(guān)護理不良事件包括： 液體滲漏、針頭脫出、管路滑脫、給藥延遲、壓瘡。護理不良事件發(fā)生率=護理不良事件發(fā)生例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計學方法。采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.護士交接班合作度得分比較。實施后，護士交接班合作度得分顯著高于實施前，差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表2。

表2 護士交接班合作度得分(分，±s)

表2 護士交接班合作度得分(分，±s)

注：t=19.615，p＜0.05

類別 例數(shù) 得分實施后 22 23.36±1.09實施前 22 15.82±1.44

2.護士對患者病情知曉度得分比較。實施前后，分別評價護士對60例患者的病情知曉度。實施后，護士對患者病情知曉度得分高于實施前，差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表3。

表3 護士對患者病情知曉度得分(分，±s)

表3 護士對患者病情知曉度得分(分，±s)

類別 例數(shù) 病情現(xiàn)狀 檢查結(jié)果 當前治療情況 潛在護理風險 重點關(guān)注護理項實施后 60 5.43±0.42 3.56±0.49 3.64±0.35 1.80±0.40 1.82±0.39實施前 60 3.48±0.74 2.47±0.65 2.14±0.93 1.17±0.69 1.22±0.61 t 17.752 10.372 11.814 6.118 6.395 p＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.及與交接班相關(guān)護理不良事件發(fā)生率比較。實施后，護士交接班合作度得分高于實施前，與交接班相關(guān)護理不良事件發(fā)生率低于實施前，差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表4。

表4 與交接班相關(guān)護理不良事件發(fā)生率

討論

1.急診BARS溝通交班模式可顯著提升護士交接班合作度。采用急診BARS溝通交班模式交班時，以突出患者病情的危重與緊迫性為基本要求，對交班流程步驟進行合理調(diào)序，并設(shè)計急診危重癥患者專用交接表－BARS溝通交接表。護士在表單上進行交接班信息的勾選，按照調(diào)整后的BARS流程進行交接。首先，交接最為重要與緊迫的護理內(nèi)容，讓接班護士重點進行關(guān)注，對患者的相關(guān)指標持續(xù)監(jiān)測，以便及時控制風險因素，及時解決相關(guān)問題。急診BARS溝通交班模式促進了交接班護士之間的真誠有效協(xié)作，使護士交接班合作度得以顯著提升。

2.急診BARS溝通交班模式可顯著提升護士對患者病情知曉度。急診科工作的特點，要求護士不能盲目、機械地執(zhí)行醫(yī)囑，而應該主動地開展工作，加強風險防范意識，提高護理服務質(zhì)量。急診BARS溝通交班模式實施后，護士對患者病情知曉度得分顯著高于實施前，分析其原因：該交班模式的應用，打破了急診科護士臨床工作中長期存在的思維禁錮，對交接班護士雙方提出了更高的要求，要求交班護士全面、及時地掌握患者病情，對急危重癥患者的病情變化及時進行分析與評估，并給出合理化建議，提醒接班護士給予重點關(guān)注。同時，要求接班護士完成交接后，及時就交班護士提出的重點患者進行重點觀察，采取針對性的護理防范措施，以降低風險等級，保證患者安全。

3.急診BARS溝通交班模式可顯著降低與交接班相關(guān)護理不良事件發(fā)生率。準確、完整地進行患者病情交接是優(yōu)質(zhì)護理工作重要體現(xiàn)之一[11]?？陬^交接班存在隨意性大、容易遺漏交班內(nèi)容、交班順序混亂、難以突出重點、信息無法再回顧及查看等缺陷，難以適應急診科危重癥患者護理交接的要求，易對護理質(zhì)量和患者的護理安全造成嚴重影響[12-13]。同時，交接班護士之間難以形成默契的合作關(guān)系，接班護士較難從交班護士的交班內(nèi)容中獲得重點突出、系統(tǒng)全面的信息，使得護理措施的連續(xù)性受到影響，甚至可能因交接不清而產(chǎn)生爭議。急診BARS溝通交班模式促進了護理服務的連續(xù)性，交接信息真實可靠，護理建議合理且實用，護理風險防范重點突出，有助于降低與交接班相關(guān)護理不良事件的發(fā)生率。

綜上，急診BARS溝通交班模式可促使交接班護士雙方以高度的主動護理意識，靈活而科學的護理思維方式，對每個急危重癥患者病情及護理問題進行快速分析及綜合判斷，理清護理工作的輕重緩急，將關(guān)注重點集中在最可能致命的護理問題上，合理分配護理人力資源，確保對護理風險因素的有效防范，在出現(xiàn)危及患者生命安全問題時，能夠及早發(fā)現(xiàn)、快速處理。