□ 苗彩云 MIAO Cai-yun 谷戰(zhàn)強(qiáng) GU Zhan-qiang 傅鐘 FU Zhong 陳江飛 CHEN Jiang-fei*

2015年，國(guó)家衛(wèi)生健康委等5部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》，要求建立公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)體系，將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)；力爭(zhēng)到2017年底，全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度降到10%以下。2017年，全國(guó)各地為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)而積極努力，但當(dāng)年年底個(gè)別省市采取突擊和極端的控費(fèi)措施引起多方關(guān)注，不僅影響醫(yī)療質(zhì)量與安全，也影響人民群眾就醫(yī)的便利性，是對(duì)國(guó)家醫(yī)療控費(fèi)政策的誤解，背離了深化醫(yī)改的初衷。本文收集并分析了2016—2018年寧波市15家公立綜合醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)寧波市的主要控費(fèi)措施及問(wèn)題進(jìn)行剖析，為進(jìn)一步優(yōu)化施策提供依據(jù)。

研究對(duì)象與方法

寧波市級(jí)、區(qū)縣(市)公立綜合醫(yī)院共計(jì)15家。其中，市級(jí)醫(yī)院5家，縣級(jí)醫(yī)院10家；三級(jí)甲等醫(yī)院5家，三級(jí)乙等醫(yī)院6家，二級(jí)甲等醫(yī)院4家。從浙江省公立醫(yī)院綜合改革重點(diǎn)工作臺(tái)賬快報(bào)系統(tǒng)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)報(bào)表，收集上述15家醫(yī)院2016—2018年的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、門(mén)急診人次、門(mén)急診次均費(fèi)用、出院人次、住院次均費(fèi)用的醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)和數(shù)據(jù)。利用Excel導(dǎo)入數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

結(jié)果

2016—2018年寧波市15家公立綜合醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)變化情況。見(jiàn)表1。其中“收入”指15家公立綜合醫(yī)院總收入，下同。

1.業(yè)務(wù)量增速放緩。2017年、2018年門(mén)急診人次分別與上一年同期比較增長(zhǎng)7.25%和3.78%，出院人次增長(zhǎng)10.14%和8.76%，業(yè)務(wù)收入增幅分別為10.54%和7.68%，呈現(xiàn)增速放緩趨勢(shì)。15家公立綜合醫(yī)院中，2017年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)低于10%的醫(yī)院有7家，2018年達(dá)11家，其中增幅較大的醫(yī)院主要是當(dāng)年床位數(shù)新增所致。

表1 寧波市公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)及變化情況

2.業(yè)務(wù)增長(zhǎng)結(jié)構(gòu)分化。與2016年同期比較，2017年醫(yī)療服務(wù)、檢查檢驗(yàn)和衛(wèi)生材料收入增幅分別達(dá)到13.57%、13.88%和13.35%，超過(guò)整體業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)；2018年與上一年比較藥品和衛(wèi)生材料收入增速降至2.73%和4.66%，醫(yī)療服務(wù)、檢查檢驗(yàn)收入繼續(xù)高于整體業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)，尤其是醫(yī)療服務(wù)收入增速進(jìn)一步擴(kuò)大，體現(xiàn)以減少藥品、衛(wèi)生材料使用的控費(fèi)措施取得了一定成效。

圖1 寧波市公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入占比

3.醫(yī)療業(yè)務(wù)收入占比排序基本保持不變。2016—2018年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入中，藥占比(不含中藥)最高超過(guò)30%，其次為醫(yī)療服務(wù)、檢查檢驗(yàn)收入占比均超過(guò)20%，衛(wèi)生材料收入占比保持在15%左右。見(jiàn)圖1。

4.醫(yī)療服務(wù)、檢查檢驗(yàn)收入占比穩(wěn)步增長(zhǎng)。2016—2018年，醫(yī)療服務(wù)收入占比從25.39%升至27.73%，增加2.34個(gè)百分點(diǎn)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值在不斷提高。檢查檢驗(yàn)收入占比小幅增長(zhǎng)，從23.65%增至24.72%。見(jiàn)圖1。

5.藥品、衛(wèi)生材料收入占比下降。2016—2018年，藥占比逐年下降明顯，從34.71%降至31.50%，降低3.21個(gè)百分點(diǎn)。衛(wèi)生材料收入占比2017年最高達(dá)15.49%，2018年下降至15.06%。見(jiàn)圖1。

6.門(mén)急診費(fèi)用穩(wěn)定小幅增長(zhǎng)。2017年、2018年門(mén)急診次均費(fèi)用分別比上一年增長(zhǎng)3.20%和3.70%，同期均次藥費(fèi)增速僅為0.41%和0.86%。從2016—2018年門(mén)急診業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)占比看，其中藥占比持續(xù)降低，檢查檢驗(yàn)收入占比有所提高，衛(wèi)生材料收入占比從2017年4.75%的高點(diǎn)降至2018年的3.81%，醫(yī)療服務(wù)收入占比則相反，從2017年的21.27%提高到2018年的23.00%。見(jiàn)表2。

表2 寧波市公立醫(yī)院費(fèi)用指標(biāo)及變化情況

7.住院費(fèi)用維持穩(wěn)定。2016—2018年住院次均費(fèi)用僅有微幅變動(dòng)，基本維持穩(wěn)定。均次藥費(fèi)以年均近7%的幅度下降，使得藥占比逐年降低約2個(gè)百分點(diǎn)，而醫(yī)療服務(wù)和檢查檢驗(yàn)收入占比持續(xù)提高，并以醫(yī)療服務(wù)占比增長(zhǎng)為主，衛(wèi)生材料收入占比略有下降。見(jiàn)表2。

討論

1.完善醫(yī)療費(fèi)用科學(xué)控制措施

1.1 開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)監(jiān)測(cè)。寧波市衛(wèi)生健康委從2017年開(kāi)始監(jiān)測(cè)全市公立醫(yī)院綜合改革評(píng)價(jià)指標(biāo)，將其中與醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、收入占比、次均費(fèi)用等指標(biāo)每月通報(bào)，對(duì)指標(biāo)異常、費(fèi)用控制不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行約談，并與公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助、單位綜合目標(biāo)管理考核、新增床位審批、大型設(shè)備配備、等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)入等掛鉤。同時(shí)，對(duì)注重成本控制、醫(yī)療控費(fèi)指標(biāo)較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，獎(jiǎng)罰并舉，切實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。2017年、2018年分別與上一年同期比較，寧波市醫(yī)療總費(fèi)用增幅均控制在10%以內(nèi)，門(mén)急診次均費(fèi)用增長(zhǎng)低于4%，尤其是住院次均費(fèi)用控制在1.5%以內(nèi)，藥占比逐年下降接近30%，醫(yī)療服務(wù)收入占比增加，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，控費(fèi)取得一定成效。根據(jù)浙江省衛(wèi)生健康委基于疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)數(shù)據(jù)的醫(yī)院質(zhì)量績(jī)效分析報(bào)告，2018年寧波市15家公立綜合醫(yī)院平均病種組合指數(shù)(Case Mix Index， CMI)指數(shù)、三四級(jí)手術(shù)比例分別為0.8786和22.80%，比2017年的0.8431和20.83%均有提高，2018年三四級(jí)手術(shù)例數(shù)比上一年同期增加27.10%。

1.2 開(kāi)展藥品耗材采購(gòu)價(jià)格談判。寧波市作為浙江省第一批綜合醫(yī)改先行先試地區(qū)，建立藥品耗材“三步評(píng)審法”“四項(xiàng)成交原則”的寧波規(guī)則，在浙江省藥品集中采購(gòu)中標(biāo)目錄范圍內(nèi)，實(shí)施抗微生物藥物、中成藥、消化系統(tǒng)用藥議價(jià)工作，這些藥品的平均采購(gòu)價(jià)降幅超過(guò)15%。同時(shí)，積極探索醫(yī)用耗材集中采購(gòu)，完成五批次18大類醫(yī)用耗材議價(jià)，每年為患者節(jié)省約2.72億元的費(fèi)用支出。通過(guò)藥品耗材采購(gòu)價(jià)格談判，壓縮流通環(huán)節(jié)的利潤(rùn)，在減少醫(yī)院采購(gòu)成本的同時(shí)，降低醫(yī)生“灰色收入”來(lái)源空間，從源頭上減少藥品耗材不合理使用的沖動(dòng)。

1.3 開(kāi)展重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理。2017年6月，寧波市衛(wèi)生健康委在全國(guó)首先出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步完善縣及縣以上醫(yī)院重點(diǎn)藥品監(jiān)控工作的通知》文件(甬衛(wèi)發(fā)〔2017〕54號(hào))，建立統(tǒng)一的重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和處方點(diǎn)評(píng)工作[1]。2018年上半年，15家公立綜合醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用總金額較上一年同期減少近1億元，降幅達(dá)26.72%，其中輔助類藥物、中藥注射劑分別下降35.55%和21.83%。接下來(lái)，寧波將建設(shè)區(qū)域性處方點(diǎn)評(píng)平臺(tái)，開(kāi)展全市范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的處方點(diǎn)評(píng)工作，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥管控，提高整體合理用藥水平。

1.4 開(kāi)展臨床路徑管理通報(bào)。為持續(xù)規(guī)范臨床診療行為，對(duì)寧波市二級(jí)以上醫(yī)院的臨床路徑工作實(shí)施監(jiān)測(cè)和定期評(píng)價(jià)，整體臨床路徑管理率不斷提高，2018年寧波市15家公立綜合醫(yī)院納入臨床路徑管理的出院病人超過(guò)40萬(wàn)例，占總出院病例的57.27%。

1.5 開(kāi)展云影像平臺(tái)建設(shè)。2017年底，寧波市級(jí)醫(yī)院推出影像類檢查項(xiàng)目和膠片打印項(xiàng)目收費(fèi)分離，2018年減少影像膠片打印120萬(wàn)人次，為患者節(jié)約費(fèi)用6600萬(wàn)元。2018年全市范圍的云影像平臺(tái)建成并正式上線，已接入134家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采集市級(jí)醫(yī)院最新影像150萬(wàn)張左右，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)能直接通過(guò)平臺(tái)調(diào)看原始影像，真正實(shí)現(xiàn)影像檢查的互聯(lián)互通，減少患者不必要的重復(fù)檢查，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

2.加快落實(shí)綜合醫(yī)改配套措施

2.1 加快推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)。浙江省從2014年啟動(dòng)分級(jí)診療試點(diǎn)，圍繞提高基層醫(yī)療服務(wù)能力、實(shí)施差別化醫(yī)保支付制度、探索建立縱向的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同機(jī)制等舉措，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療體系[2]。但截至目前，寧波市級(jí)三甲綜合醫(yī)院門(mén)診人次仍在創(chuàng)新高，病人無(wú)序就診現(xiàn)象依然存在，大量的預(yù)約掛號(hào)號(hào)源被復(fù)診配藥病人占據(jù)，導(dǎo)致這些醫(yī)院業(yè)務(wù)收入、次均費(fèi)用增長(zhǎng)。2018年12月，寧波市出臺(tái)《寧波市全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)實(shí)施方案》(甬黨辦〔2018〕141號(hào))，將在全市范圍內(nèi)建立25個(gè)醫(yī)共體，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、優(yōu)質(zhì)資源下沉，全面提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。按照分級(jí)診療要求制定醫(yī)共體縣、鄉(xiāng)兩級(jí)疾病診療目錄和縣域外轉(zhuǎn)診管理辦法，未按醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診管理辦法等有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，提高個(gè)人自付比例，進(jìn)一步形成合理有序的分級(jí)診療體系。

2.2 加快理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。2013年底寧波市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施，全部藥品(中藥除外)實(shí)施零差率銷售，適當(dāng)提高手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)。2014年醫(yī)療服務(wù)占比從原先的20%提高到26%左右，但隨后幾年基本維持不變，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低、結(jié)構(gòu)不合理現(xiàn)象尚未有效扭轉(zhuǎn)。因此，進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系有待進(jìn)一步推進(jìn)。2018年6月，寧波市級(jí)及各區(qū)縣(市)級(jí)公立醫(yī)院通過(guò)降低部分大型醫(yī)用設(shè)備檢查價(jià)格及檢查檢驗(yàn)類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及護(hù)理類等項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，2018年15家公立綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比已接近28%。2019年，寧波將在繼續(xù)“騰空間”的基礎(chǔ)上，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入占比，不斷理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。

2.3 加快醫(yī)保支付方式改革。在總額預(yù)付為主的復(fù)合醫(yī)保支付基礎(chǔ)上，研究探索基于DRGs的單病種醫(yī)保支付方式，加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的監(jiān)管[3]。2015年寧波市實(shí)施首批40種按病種付費(fèi)目錄改革，2017年進(jìn)一步擴(kuò)大到131種。2017年12月至2018年10月，25家醫(yī)院按病種付費(fèi)結(jié)算共計(jì)6萬(wàn)余人次，實(shí)際發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)占按病種付費(fèi)總指標(biāo)額的88.99%，指標(biāo)結(jié)余11.01%，達(dá)到合理控費(fèi)政策的預(yù)期。2020年，浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)將在全省推行。

2.4 加快醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)改革。寧波市醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)從2018年4月1日起執(zhí)行，將浙江省藥品集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)作為支付標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)推動(dòng)醫(yī)療資源的合理利用，增強(qiáng)醫(yī)?？刭M(fèi)作用具有積極意義[4]。隨著集中采購(gòu)藥品全國(guó)最低價(jià)格聯(lián)動(dòng)、抗癌藥專項(xiàng)招標(biāo)、仿制藥一致性評(píng)價(jià)等工作的推進(jìn)，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)在逐步降低，已經(jīng)成為醫(yī)院藥占比下降、患者藥費(fèi)減負(fù)的重要推手。

3.積極推進(jìn)清廉醫(yī)院建設(shè)。按照浙江省衛(wèi)生健康委的統(tǒng)一部署，2018年11月寧波市衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)清廉醫(yī)院建設(shè)的實(shí)施方案》(甬衛(wèi)發(fā)〔2018〕116號(hào))文件，并出臺(tái)系列配套文件，將醫(yī)療控費(fèi)工作納入清廉醫(yī)院建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)行風(fēng)管理進(jìn)一步促進(jìn)科學(xué)控費(fèi)。在醫(yī)院層面，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，明確醫(yī)藥代表接待要求，規(guī)范藥品耗材采購(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行為，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，降低藥品耗材采購(gòu)成本并加強(qiáng)合理使用監(jiān)管，全方位實(shí)施科學(xué)控費(fèi)的管理舉措。行政管理層面，通過(guò)持續(xù)開(kāi)展藥品耗材流通領(lǐng)域的專項(xiàng)治理，加強(qiáng)藥品耗材使用監(jiān)管，加大對(duì)醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)賄賂、回扣等行為查處力度，抓住典型案例強(qiáng)化問(wèn)責(zé)追責(zé)，形成重遏制、強(qiáng)高壓、長(zhǎng)震懾的高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。