□ 毛小媛 MAO Xiao-yuan 吳件姿 WU Jian-zi 金碧霞 JIN Bi-xia

慢性病是威脅居民健康、造成居民負擔的主要疾病，包括：心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、癌癥、神經(jīng)精神疾病等，不僅給患者帶來身心痛苦、影響生活質(zhì)量，同時給患者及其家庭、社會帶來經(jīng)濟負擔[1-2]。按照國務院辦公廳印發(fā)的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》要求，本院針對多種慢性疾病逐步制定了管理方案，現(xiàn)以慢阻肺、冠心病兩種常見易反復住院的慢性病管理為例，分析慢性病管理方案實施后對患者年住院次數(shù)及住院天數(shù)、年醫(yī)療費用、自我感受負擔、照顧者負擔及患者生活質(zhì)量的影響。

資料與方法

1.一般資料。選取2017年1月至2018年12月200例慢性病患者為研究對象，其中2017年1月—12月為慢性病管理方案實施前，2018年1月—12月為慢性病管理方案實施后。患者納入標準：(1)經(jīng)臨床診斷為慢阻肺或冠心??；(2)年齡35～75歲；(3)本市常住居民；(4)于2017年之前在本院建立健康檔案并接受治療及隨訪；(5)意識清楚、認知正常；(6)簽署知情同意書。排除標準：(1)存在聾啞、聽力下降、精神異常等溝通障礙；(2)合并嚴重臟器功能衰竭、癌癥晚期；(3)不配合研究、隨訪。脫落或剔除標準：疾病短期內(nèi)急劇惡化，中途失訪。最終獲得186例有效隨訪病例，其中男性102例、女性84例；單純慢阻肺81例、單純冠心病74例、慢阻肺合并冠心病31例；合并2型糖尿病36例、高血壓41例；年齡35～75歲，平均年齡(61.82±10.64)歲；病程1～16年，平均病程(5.16±2.08)年；初中及以下84例、中專及高中63例、本科及以上39例。

2.方法。慢性病管理方案實施前，患者進行常規(guī)管理，包括建立健康檔案、每個月進行一次電話隨訪，了解患者病情、給予常規(guī)慢阻肺或冠心病用藥、飲食、運動、自我監(jiān)測及復查等相關指導，針對患者疑問給予解答。

慢性病管理方案的制定以三級預防理論與知信行理論為指導[3-4]，制定不同慢性病管理方案，根據(jù)不同患者情況針對性細化方案內(nèi)容，并嚴格按照每位患者管理計劃進行干預，主要內(nèi)容如下：

2.1 慢阻肺。(1)一級管理(針對危險因素的管理)：強調(diào)吸煙、空氣污染、職業(yè)暴露(如煤礦、建筑、造紙、棉紡、谷物運輸)等危險因素對慢阻肺的危害，告知患者合理飲食、運動及預防感染等的重要性，讓患者了解危險因素，建立健康信念，自覺避免危險因素接觸，保持良好健康行為；以戒煙為例，幫助患者制定針對性戒煙計劃表(如一次戒煙困難者，制定一周戒煙行動計劃表，詳細記錄每天吸煙時間、吸煙次數(shù)、吸煙數(shù)量，采取逐步戒煙方式，分三步：①讓患者推遲早上吸第一支煙時間、以后每天比前一天再推遲些。②逐步減少每天吸煙數(shù)量。③一周內(nèi)完全不吸煙。不斷重復上述“一周戒煙行動”，直到完全戒煙。同時，提供戒煙咨詢及相關社會支持(如建立微信交流群、定期門診咨詢等)，給予替代療法(如尼古丁替代療法)促進患者戒煙行為；每月進行2～3次隨訪，了解戒煙情況，給予督促及鼓勵。(2)二級管理(規(guī)范治療)：根據(jù)患者情況選擇個體化治療方案，主要包括藥物治療，如支氣管擴張劑(長效β2受體激動劑、抗膽堿能藥)、抗炎藥物(吸入糖皮質(zhì)激素)、化痰藥物、抗氧化劑以及家庭氧療、免疫治療、呼吸功能鍛煉及正確排痰等，告知患者長期治療的必要性，樹立患者規(guī)范治療信念，并給予正確用藥、氧療及功能鍛煉技巧等指導，促進規(guī)范治療行為；每個月進行一次隨訪，評估患者規(guī)范治療情況，針對性進行指導。(3)三級管理(定期檢查)：強調(diào)復查的重要性，主動尋求復查，患者至少每6個月進行一次以下內(nèi)容復查，主要包括：肺功能情況、運動耐量、血氧飽和度、并發(fā)癥發(fā)生情況、急性加重頻率、營養(yǎng)狀況、疾病對心理健康影響、患者疾病自我管理能力、吸入劑使用操作及呼吸鍛煉技巧等，并根據(jù)復查結果，調(diào)整干預方案，必要時可強化相關檢查內(nèi)容。

2.2 冠心病。(1)一級管理(針對危險因素的管理)：告知患者冠心病常見危險因素，包括吸煙、不良飲食(高糖、高脂、高熱量、高鹽、飲酒等)、肥胖、不良運動習慣、不良情緒(焦慮、抑郁、憤怒等)、基礎疾病(高血壓、高血脂、糖尿病、代謝綜合征等)，使患者意識到危險因素對疾病發(fā)生及發(fā)展的危害，主動避免或減少危險因素接觸；幫助患者制定戒煙、飲食及運動等計劃，規(guī)范健康行為；每月隨訪2～3次，評估患者健康行為，給予意見指導。(2)二級管理(規(guī)范治療)：針對性選擇藥物治療，包括抗血小板治療、降脂藥物、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、硝酸酯類、抗心律失常治療等，告知患者堅持用藥的必要性，對藥物用法、用量及時間等進行正確指導；每月隨訪一次，評估用藥行為，給予指導，促進規(guī)范用藥。(3)三級管理(定期檢查)：強調(diào)復查對評估疾病風險、了解疾病控制情況等重要性，樹立自我檢查及復查意識；患者每月均有血壓、血糖、血脂、血尿酸等監(jiān)測記錄，至少每6個月進行一次心電圖、心臟彩超、動脈硬化程度評估、平板運動試驗、心功能評估、并發(fā)癥發(fā)生情況、急性事件發(fā)生頻率等檢查或評估；并根據(jù)復查結果，調(diào)整干預方案。

3.觀察指標。住院次數(shù)及時間：統(tǒng)計所有患者接受慢性病管理方案前后，年住院次數(shù)及住院天數(shù)。

經(jīng)濟負擔：以患者年醫(yī)療費用說明經(jīng)濟負擔，包括門診及住院醫(yī)療費用、檢查費用、藥品費用、護理費用的總和，統(tǒng)計患者接受慢性病管理方案前后年醫(yī)療費用。

自我感受負擔及照顧者負擔：慢性病管理方案實施前后，采用自我感受負擔量表(Self- Perceived Burden Scale，SPBS)[5]評價患者自我感受負擔。該量表由患者自行填寫，包括：身體因素維度(2個條目)、情感因素維度(5個條目)、經(jīng)濟負擔維度(3個條目)共3個維度，10個條目。采用5級評分法，計1～5分，得分范圍為10～50分。得分越高，說明患者自我感受負擔越重。采用Zarit照顧者負擔量表(ZBI)[6]評價照顧者負擔。該量表由患者直接照顧者填寫，包括角色負擔維度(10個條目)、個人負擔維度(12個條目)，共2個維度，22個條目。采用5級評分法，每個條目計0～4分，得分范圍為0～88分。得分越高，說明照顧者負擔越重。

生活質(zhì)量：慢性病管理方案實施前后，采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[7]評價患者生活質(zhì)量。該量表包括26個條目，采用5級評分法，計1～5分，最后所得總分轉換為百分制，得分越高，說明患者生活質(zhì)量越好。

4.統(tǒng)計學方法。采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件，符合正態(tài)分布計量資料用(±s)描述，實施前后比較行配對樣本t檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.慢性病管理方案實施前后，患者年住院次數(shù)及住院天數(shù)比較。慢性病管理方案實施后，慢阻肺、冠心病或慢阻肺合并冠心病患者年住院次數(shù)及住院天數(shù)均顯著少于實施前(p＜0.05)。見表1。

表1 患者年住院次數(shù)及住院天數(shù)

2.慢性病管理方案實施前后，患者年醫(yī)療費用比較。慢性病管理方案實施后，慢阻肺、冠心病或慢阻肺合并冠心病患者年醫(yī)療費用顯著低于實施前(p＜0.05)。見表2。

表2 患者年醫(yī)療費用(元，±s)]

表2 患者年醫(yī)療費用(元，±s)]

類別 實施前 實施后 t p慢阻肺(n=81)21898.65±4421.34 18788.51±3976.42 4.707 ＜0.01冠心病(n=74)17564.81±3180.94 15074.52±2792.13 5.295 ＜0.01慢阻肺合并冠心病(n=31)29185.64±4926.82 25376.49±3824.91 3.400 ＜0.01

3.慢性病管理方案實施前后，患者自我感受負擔及照顧者負擔評分比較。慢性病管理方案實施后，慢阻肺、冠心病或慢阻肺合并冠心病患者SPBS評分及ZBI評分均顯著低于實施前(p＜0.05)。見表 3。

4.慢性病管理方案實施前后，患者生活質(zhì)量比較。慢性病管理方案實施后，慢阻肺、冠心病或慢阻肺合并冠心病患者WHOQOL-BREF評分均顯著高于實施前(p＜0.05)。見表4。

表3 患者自我感受負擔量表及Zarit照顧者負擔量表評分(分，±s)

表3 患者自我感受負擔量表及Zarit照顧者負擔量表評分(分，±s)

類別 量表 實施前 實施后 t p慢阻肺(n=81)SPBS 36.23±7.17 28.82±5.84 7.212 ＜0.01 ZBI 27.71±5.12 23.52±4.67 6.055 ＜0.01冠心病(n=74)慢阻肺合并冠心病(n=31)SPBS 35.34±6.92 27.29±5.02 8.100 ＜0.01 ZBI 29.72±5.59 24.43±4.82 6.165 ＜0.01 SPBS 42.94±8.06 37.22±7.47 4.478 ＜0.01 ZBI 31.68±6.25 26.75±5.59 5.058 ＜0.01

表4 患者生活質(zhì)量測定量表簡表評分(分，±s)

表4 患者生活質(zhì)量測定量表簡表評分(分，±s)

類別 實施前 實施后 t p慢阻肺(n=81) 53.92±10.46 60.51±12.32 3.670 ＜0.01冠心病(n=74) 51.04±9.21 57.85±11.34 4.010 ＜0.01慢阻肺合并冠心病(n=31) 47.72±9.81 54.04±11.28 2.354 ＜0.05

討論

有數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上老年人群60%～70%存在慢性病史，慢性病所致死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的86.6%，慢性病的綜合管理已提升到國家戰(zhàn)略的高度[8]。慢性病的發(fā)生、發(fā)展是個人行為與環(huán)境因素的綜合結果，其管理核心在于促進個人健康行為并加大環(huán)境支持力度。但目前并無統(tǒng)一、規(guī)范的慢性病管理模式，探索有效的慢性病管理理論框架及管理模式是當前亟待解決的問題[9]。

慢阻肺與冠心病是臨床常見的兩類容易因各種誘因、不良行為等導致反復急性發(fā)作、入院的慢性病。不僅增加患者痛苦，還給患者帶來沉重經(jīng)濟負擔及家庭負擔，嚴重時可致患者死亡[10]。本研究結果顯示，對慢阻肺、冠心病患者實施慢性病管理方案后，患者年住院次數(shù)及住院天數(shù)顯著少于實施前，年醫(yī)療相關直接經(jīng)濟費用顯著低于實施前，說明實施慢性病管理可減少患者住院次數(shù)、縮短住院天數(shù)、減輕經(jīng)濟負擔。分析原因，實施慢性病管理方案以三級預防理論及知信行理論模式為指導，在三級預防理論中，通過危險因素干預，可以促進健康行為，減少或消除疾病誘因，從而降低患者反復加重或急性發(fā)作風險；通過規(guī)范治療，可更好的控制患者病情，緩解病情進展；通過定期檢查，能及時了解患者病情控制情況、評估患者急性發(fā)作風險，利于干預方案調(diào)整，最終減少患者反復發(fā)作入院次數(shù)、縮短入院時間，從而減少患者直接醫(yī)療費用，減輕經(jīng)濟負擔。同時，管理方案以知信行理論模式為指導，向患者傳播相關健康知識，促進患者形成正確健康信念及積極態(tài)度，并配合科學、詳細及可行的管理計劃，利于患者形成健康行為，最終增強慢性病管理效果，達到管理目標。

慢阻肺、冠心病等慢性病患者因自理能力下降，往往需要家庭、社會提供照顧，給予其生理、情感及經(jīng)濟等方面的支持。在日常生活中，不少患者因對家庭依賴較重容易產(chǎn)生挫敗感、內(nèi)疚感，擔心自己拖累家人、成為家庭負擔。而自我感受負擔過重可進一步影響患者身心健康，不利于疾病管理[11]。同時，家庭照顧者在照顧患者過程中，因患者自理能力下降、擔心患者疾病進展、缺少自主時間、承受著較大經(jīng)濟壓力、缺乏照顧技能等原因，也承受著較大身心負擔，并可能因此向患者傳遞出負性情緒，對家屬及患者身心健康均造成不良影響[12]。本研究結果顯示，對慢阻肺、冠心病患者實施慢性病管理方案后，患者SPBS評分及ZBI評分均顯著低于實施前，說明實施慢性病管理可減輕患者自我感受負擔及照顧者負擔。這是因為制定慢性病管理方案后，患者疾病認知、自我管理技能可得到提高，且患者還得到更多來自醫(yī)院的支持，一定程度上緩解了照顧者負擔。通過實施慢性病管理能讓患者維持相對良好的身心狀態(tài)，減少患者住院次數(shù)及醫(yī)療費用，故有利于減輕患者自我感受負擔及照顧者負擔，提高慢性病患者生活質(zhì)量是實施慢性病管理的重要目標。本研究結果顯示，實施慢性病管理方案后，患者WHOQOL-BREF評分顯著高于實施前，說明慢性病管理方案有助于提高患者生活質(zhì)量，與患者能夠保持健康行為與良好身心狀態(tài)等有關。

綜上所述，本研究以慢阻肺、冠心病兩種常見慢性病患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)為慢性病患者制定并實施慢性病管理方案，對減少患者因該病住院的次數(shù)、縮短住院天數(shù)、緩解患者及家庭經(jīng)濟負擔、提高患者生活質(zhì)量等具有積極意義，值得臨床積極探索。