孫艷平 閆 艷

河南省鄭州市婦幼保健院(450053)

疤痕子宮再次妊娠可產(chǎn)生子宮破裂、產(chǎn)后出血、胎盤前置等問題[1-2]。前置胎盤是疤痕子宮的常見并發(fā)癥之一[3]。早期診治是改善母嬰不良結(jié)局關(guān)鍵。臨床病理檢查是檢測前置胎盤的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)傷且在剖宮產(chǎn)后，喪失了早期預(yù)防作用。二維彩超、三維能量多普勒超聲(3D-PDU)等[4-5]是前置胎盤植入的無創(chuàng)檢查方式，3D-PDU不僅具備二維彩超的診斷優(yōu)勢，還能更好呈現(xiàn)血管空間位置，診斷效果更優(yōu)。本文比較二維彩超與3D-PDU檢測對(duì)疤痕子宮前置胎盤植入的診斷效果，為3D-PDU廣泛應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月-2018年11月本院產(chǎn)科收治的疤痕子宮妊娠患者85例，于產(chǎn)前分別行二維彩超與3D-PDU檢測。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠；距離上次剖宮產(chǎn)≥2年；在本院建卡體檢，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患妊娠期糖尿??；合并妊娠期高血壓；內(nèi)臟系統(tǒng)疾病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦及家屬簽署知情同意書。

1.2 前置胎盤植入檢測

1.2.1超聲采用美國的GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹檢查：①二維彩超，評(píng)估二維模式下胎盤植入情況。常規(guī)方式掃描子宮及雙側(cè)附件區(qū)，觀察孕囊或包塊與子宮腔、子宮壁、宮頸口前部的關(guān)系，同時(shí)測量孕囊或包塊的大小、形態(tài)及血流狀況。根據(jù)二維超聲以及彩色多普勒診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷[5]是否發(fā)生前置胎盤植入。②3D-PDU，三維容積探頭，頻率4～8MHZ，構(gòu)建三維能量多普勒?qǐng)D，留取圖像離線分析。圖像分析采用 VOCAL 軟件手動(dòng)模式，每個(gè)切面旋轉(zhuǎn)30°，勾畫胎盤立體輪廓，計(jì)算胎盤血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)和血管化血流指數(shù)(VFI)。以三直方圖顯示，根據(jù)3D-PDU診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷[6]是否前置胎盤植入。所有超聲檢查及數(shù)據(jù)處理均由同一人完成。

1.2.2病理學(xué)及臨床診斷病灶切除經(jīng)病理診斷，子宮肌層內(nèi)可見絨毛組織；經(jīng)過正規(guī)第 3 產(chǎn)程處理或剖宮產(chǎn)，胎盤無法娩出或未完全娩出且人工剝離困難，產(chǎn)后出現(xiàn)腹痛、不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)不恢復(fù)癥狀；經(jīng)MRI證實(shí)宮腔內(nèi)有殘留胎盤組織，且與肌層分界不清，有侵入性影像學(xué)表現(xiàn)；經(jīng)保守治療后子宮恢復(fù)正常，且保守治療過程中經(jīng)刮宮獲得宮內(nèi)物經(jīng)病理證實(shí)為胎盤組織。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

85例年齡(27.2±3.2)歲(25～34歲)，孕周(31.2±2.1)周(28～36周)；孕次1次53例，≥2次32例；有剖宮產(chǎn)史79例，流產(chǎn)1次41例、流產(chǎn)≥2次44例；前置胎盤類型為中央型31例、邊緣型24例、部分性30例。

2.2 兩組診斷情況比較

二維彩超檢測出46例(54.1%)，3D-PDU檢出50例(58.8%)；病理診斷陽性52例(61.2%)。3D-PDU陽性檢出率高于二維彩超(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組診斷效率比較

3D-PDU組敏感度、特異性、陽性預(yù)測準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測準(zhǔn)確率高于二維彩超，漏診率、誤診率低于二維彩超(均P<0.05)。見表2。

表2 兩種超聲檢測效能比較(%)

3 討論

疤痕子宮是造成前置胎盤植入的重要原因之一，前置胎盤植入產(chǎn)前診斷至關(guān)重要。目前超聲(二維超聲、彩色多普勒、三維超聲)是檢查前置胎盤植入重要方法，各具優(yōu)缺點(diǎn)。

二維彩超是目前產(chǎn)前診斷胎盤植入的常用方法，操作中應(yīng)嚴(yán)格控制輻射強(qiáng)度及時(shí)間[7]。姬冬輝等[8]研究表明，二維彩超檢測疤痕患者前置胎盤植入檢出率為86.67%。楊珉珉等[9]二維彩超檢測疤痕患者前置胎盤植入敏感度為88.34%、特異性為89.13%。本研究中，產(chǎn)前二維超聲漏診17例、誤診11例，漏診誤診的原因包括技術(shù)難點(diǎn)以及臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，技術(shù)難點(diǎn)主要包括：剖宮產(chǎn)疤痕處的肌層一般較薄，增加觀察胎盤附著處肌層回聲、厚度及與胎盤間關(guān)系的難度；正常妊娠時(shí)子宮肌層與膀胱壁間有一些新生母體血管，因此會(huì)造成胎盤基底血流豐富假陽性結(jié)果；產(chǎn)前超聲檢查易受到孕婦腹壁厚度、胎盤位置、聲束角度等影響[10-12]。因此，需要臨床醫(yī)生擁有高超的技術(shù)和豐富經(jīng)驗(yàn)。

3D-PDU是將三維超聲和能量多普勒結(jié)合產(chǎn)生的新型多普勒技術(shù)，能夠真實(shí)直觀呈現(xiàn)靶器官內(nèi)血管空間位置，且沒有角度和血流速度的依賴性，診斷結(jié)果更準(zhǔn)確；為非侵入性，檢查過程中無需造影和暴露于射線下，是一種操作簡單、安全的診斷方法[13-14]。彭基等[15]研究表明，3D-PDU對(duì)疤痕子宮合并前置胎盤植入的診斷正確率為96.43%，敏感度、特異性分別為96.43%、96.30%。廖姍姍等[16]研究表明，3D-PDU產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入準(zhǔn)確度為93.7%。Shih等[17]研究表明，以底面觀顯示“大量血管粘連聚集”為指標(biāo)診斷胎盤植入敏感度高達(dá)97%、特異性為92%。本研究產(chǎn)前3D-PDU檢測檢出胎盤植入準(zhǔn)確度達(dá)92.9%，高于二維彩超檢測準(zhǔn)確率，其敏感性、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及準(zhǔn)確性均顯著高于二維彩超，誤診率、漏診率低于二維彩超，提示3D-PDU有助于提高檢測前置胎盤植入的準(zhǔn)確性，更好指導(dǎo)醫(yī)生判斷選擇切除子宮或者剝離胎盤。但也存在一定誤診及漏診率，分析原因可能為胎盤血管血流速度低，且孕婦胎盤處于前位時(shí)也存在間隙消失情況。

綜上所述，產(chǎn)前二維彩超與3D-PDU均可在產(chǎn)前診斷出疤痕子宮患者前置胎盤植入，但3D-PDU診出效果優(yōu)于二維彩超，但也存在少數(shù)誤診和漏診。臨床實(shí)踐中需要對(duì)早期胎盤植入高?；颊咛崆氨O(jiān)護(hù)治療，降低不良妊娠發(fā)生。本研究樣本數(shù)過少，需擴(kuò)大臨床樣本觀察總結(jié)。