張祖艷 夏小文 柯曉瓊 錢 超

湖北省陽新縣婦幼保健院(435200)

流行病學[1]調查發(fā)現(xiàn)前置胎盤發(fā)生率占孕期0.5%，隨著生育年齡延后，剖宮產率、女性宮腔手術逐年增加，其發(fā)病率呈上升趨勢。前置胎盤是一種異常位置胎盤種植[2]，是妊娠晚期陰道反復無誘因無痛性出血的主要原因之一[3]，可引起貧血、早產、致命性大出血、休克、新生兒死亡等，危及孕產婦及圍產兒生命安全。前置胎盤陰道大量出血往往難以控制，早產不可避免發(fā)生，有研究表明[4]宮頸長度(CL)與孕婦行急性剖宮產(CS)風險有關，因此探究陰道超聲測量宮頸長度對前置胎盤孕婦在急性剖宮產及出血的預測價值，對臨床預防及診治有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經本院醫(yī)學倫理委員會批準，回顧性收集2016年1月-2018年10月本院婦產科收治的患者臨床資料，選取期間前置胎盤并分娩孕產婦102例，分為行急性CS組(n=32)及行擇期CS組(n=70)。納入標準：①產前檢查符合前置胎盤診斷[5]：妊娠28周后超聲提示胎盤組織完全覆蓋宮頸內口為完全性前置胎盤，胎盤組織部分覆蓋宮頸內口、胎盤下緣附著于子宮下段，邊緣達到或距宮頸內口<2cm為部分性及邊緣性前置胎盤。排除標準：①妊娠高血壓；②既往有早產史、羊水過多史、胎膜早破史；③宮頸錐切史；④多胎妊娠。

1.2 方法

收集臨床資料、本次妊娠情況、妊娠結局、新生兒結局等。MR檢查采用全身掃描儀，以體線圈為射頻發(fā)射線圈，腹部相控陣線圈為接收線圈，以胎盤覆蓋宮頸內口掃描診斷分析。超聲檢查采用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5MHz，測量宮頸內外間距離，至少檢測3次。

1.3 觀察指標

觀察記錄急性CS組及擇期CS組臨床資料、CL變化、妊娠情況及結局，綜合各項資料分析急性CS及出血與CL相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組一般情況

兩組一般資料比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組者臨床資料比較

急性CS組孕周、初產婦比例低于擇期CS組，新生兒體重<2000g、陰道出血比例高于擇期CS組(均P<0.05)；剖宮產史兩組無差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組孕產分娩情況比較

2.3 兩組CL比較

兩組CL均隨妊娠期增加而減少，孕19～23周、24～28周、29～31周時兩組CL比較無差異(P>0.05)，孕32～34周時急性CS組CL低于擇期CS組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同孕期CL比較

2.4 CL變化與出血相關性

采用ROC曲線分析不同檢測CL預測發(fā)生CS的效能，分析結果顯示，CL變化>6.3mm時，預測CS的敏感度為65.6%、特異度是78.6%、陽性預測值為58.3%、陰性預測值為87.7%，AUC為0.786(%95CI:0.688～0.885)，檢測CL對CS具有一定預測價值。

2.5 急性CS風險多因素logistic 回歸分析

急性CS組陰道出血、初產婦與擇期CS組有差異(P<0.05)，陰道出血與急性CS有顯著相關性。見表4。

表4 急性CS 風險多因素 logistic 回歸分析

2.6 CL與急性CS相關性

急性CS組CL變化、孕32～34周時CL<25mm與擇期CS有差異(P<0.05)，CL變化及孕虹期值與急性CS有顯著相關性。見表5。

表5 CL與急性CS相關性

3 討論

前置胎盤[6]位于子宮頸管開口處或鄰近位置，妊娠晚期多表現(xiàn)為出血，血液多半為鮮紅色，無痛，并發(fā)癥包括植入性胎盤、低血壓、產后出血或胎兒宮內生長受限。前置胎盤病因[7]尚不明確，研究表明[8]其與胎盤形態(tài)大小異常，孕卵發(fā)育遲緩、胎盤面積過大，創(chuàng)傷、手術、感染引起瘢痕形成或萎縮造成的子宮內膜血管損傷有關，與之相對應的高齡、吸煙、多胎、之前剖腹產、引產、終止妊娠病史成為前置胎盤發(fā)生的風險因子。前置胎盤導致出血機制目前尚未完全明確[8]，多認為妊娠期子宮頸連續(xù)變化逐漸消失和分娩擴張導致胎盤撕裂，子宮頸內口處胎盤與子宮壁分離，血管破裂引起出血[9]。治療[10]通常以控制出血、糾正貧血、預防感染為主，選擇正確的分娩時間和方法，使產婦在安全情況下避免胎兒早產，降低死亡率。

目前國內外對前置胎盤研究已有較多文獻報道[11]，但關于宮頸長度對前置胎盤孕婦在急性剖宮產及出血的預測價值研究較少。臨床發(fā)現(xiàn)部分前置胎盤孕婦可足月分娩，另一部分則出現(xiàn)陰道反復出血，處理不及時對母兒造成嚴重后果，往往實施急性剖宮產手術。本研究中采用陰道超聲檢測宮頸長度[12]，可有效顯示尿道、陰道、宮頸、子宮壁、胎兒、胎盤，對完全性、部位性、邊緣性前置胎盤明確診斷，不受膀胱充盈和胎先露影響，便于急診，對胎兒無損傷，準確率達95.8%，對部分邊緣性或低置胎盤易漏診，可結合盆腔MR檢查以確診前置胎盤。研究結果顯示，急性CS組平均孕周、初產婦比例低于擇期CS組，新生兒體重<2000g、陰道出血比例高于擇期CS組，兩組CL均隨妊娠期增加而減少， CL變化>6.3mm時，陽性預測值為58.3%、陰性預測值為87.7%，AUC為0.786，說明檢測CL對CS具有一定預測價值。急性CS與剖宮產史未發(fā)現(xiàn)有相關性，但剖宮產史是前置胎盤獨立高危因素，值得人們警惕。陰道出血與急性CS有顯著相關性，急性CS組孕晚期時CL變化與急性CS有顯著相關性，說明急性CS前置胎盤組孕周較小，發(fā)生陰道出血比例高，新生兒體質相對較差，CL可作為前置胎盤急性剖宮產及出血預測因素。Vallikkannu[13]等指出妊娠期縮短的CL與大出血風險呈負相關；Harville[14]等亦發(fā)現(xiàn)，行急性CS前置胎盤孕婦妊娠晚期CL低于擇期CS孕婦。但以上研究均以單個妊娠時期單次測量CL，存在一定局限性，單次測量CL不足以充分預測其與前置胎盤CS及出血相關性[15]。陰道出血較未出血患者更多發(fā)生CS，提示陰道出血與急性CS風險有相關性，對陰道出血患者應警惕急性CS可能。CL縮短提示宮頸變短，胎盤分離，其可能為CL預測出血機制。若妊娠中期至晚期CL急劇縮短，大出血可能性增加，為母兒安全考慮，多行急性剖宮產手術。

綜上所述，對陰道超聲測量CL無癥狀縮短時需警惕大出血可能，妊娠中期至晚期CL變化過大預示急性剖宮產可能。