李娟娟 吳江云 崔蘭菊 姬紅麗

1.河南省鄭州市婦幼保健院(450003)；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)占異位妊娠的6.1%。屬先前剖宮產(chǎn)的晚期并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)率升高使CSP發(fā)病率逐年上升[1-2]。提高診斷水平和改進(jìn)治療方法，可有效減少CSP并發(fā)癥發(fā)生。研究表明，CSP子宮肌層侵犯可導(dǎo)致子宮破裂危及生命[3-4]。經(jīng)陰道超聲為診斷CSP首選方法，手術(shù)為最有效的治療措施[5]。臨床主要依靠經(jīng)陰道超聲診斷選擇合適治療方法[6-7]。本研究收集了CSP患者臨床資料，探討經(jīng)陰道超聲檢查對CSP手術(shù)的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2016年2月-2018年12月本院婦產(chǎn)科住院的CSP患者132例臨床資料。年齡(32.1±4.8)歲(22～42歲)，妊娠(3.4±1.2)次(1～6次)，停經(jīng)(53.1±11.4)d(30～77d)，術(shù)前血清絨毛膜促性腺激素(β-hCG)(46524.7±2133.4)mIU/ml(103～22378 mIU/ml)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 超聲檢查

使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲儀進(jìn)行診斷和復(fù)查，探頭頻率7～9MHz。滿足以下所有超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)則證實(shí)為CSP：①宮腔和宮頸管未見明確的妊娠囊；②檢測到胎盤和/或被子宮肌層(瘢痕的纖維組織)嵌入和包圍的妊娠囊，從子宮內(nèi)膜腔或輸卵管中分離；③“膀胱線”(胎盤和膀胱之間清晰可見的分隔線)變薄或消失；④絨毛膜囊毗鄰或嵌在先前剖宮產(chǎn)時(shí)的疤痕中，與膀胱非常接近，形似龕影，有廣泛的血管形成或顯示出動靜脈畸形[8-9]。

1.3 分類標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)妊娠組織與瘢痕處子宮壁肌層關(guān)系，將CSP分為4個等級：①0級，與肌層界限清晰，未累及肌層；②1級，與肌層界限清楚，累及肌層；③2級，與肌層界限不清，位于肌層內(nèi)，未累及漿膜層；④3級，腫塊或妊娠囊向漿膜層和膀胱方向凸起。根據(jù)血流豐富程度將病變分為：①乏血供型，妊娠囊周圍可見少量血流信號，滋養(yǎng)層動脈收縮期峰值流速<39cm/s，阻力指數(shù)>0.5。②富血供型，妊娠囊周圍有≥4個短棒血流信號，多為動脈頻譜；或有一條長度達(dá)妊娠囊半徑的血管; 滋養(yǎng)動脈收縮期峰值流速>39cm/s, 阻力指數(shù)<0.5。

1.4 治療方法

根據(jù)超聲分級結(jié)果選擇治療方案：①超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)(清宮組)，超聲分級0級、不考慮供血情況，超聲分級為1級、乏血供型。②子宮動脈栓塞+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)(栓塞組)，超聲分級1級、富血供型，不考慮供血情況、超聲分級2級。③子宮動脈栓塞+腹腔鏡下病灶清除術(shù)并子宮修補(bǔ)術(shù)(腹腔鏡組)：不考慮血供，超聲分級3級。

1.5 療效評價(jià)

①有效：彩色多普勒超聲復(fù)查未見妊娠囊回聲或子宮下段異常腫塊，未見異常血流信號；術(shù)后第1天血清β-hCG下降≥50%或術(shù)后第12天血清β- HCG下降到術(shù)前10%以下[10]；患者總體情況良好。②無效：治療過程中出血難以控制，需要雙側(cè)子宮動脈栓塞、腹腔鏡/開腹等治療方法；彩色多普勒超聲顯示妊娠囊內(nèi)血流信號異?；蜃訉m下段腫塊異常；術(shù)后血清β-hCG升高，術(shù)后第1天下降<50%或術(shù)后12日血清β-hCG下降至術(shù)前水平的 10%以下[10]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況

132例患者中，清宮組46例、栓塞組55例、腹腔鏡組31例，術(shù)后病理證實(shí)均為CSP。3組患者年齡、停經(jīng)天數(shù)、孕次、本次妊娠距前次妊娠時(shí)間均無差異(P>0.05)，子宮瘢痕厚度、妊娠囊直徑有差異(P<0.05)。見表1。

表1 3組對象一般資料比較

2.2 不同治療方法有效率比較

清宮組治療有效37例，無效9例，治療有效率為 80.4%;栓塞組治療有效52例，無效3例，治療有效率為 94.5%;腹腔鏡組治療有效28例，無效3例，治療有效率為 90.3%。3組治療CSP有效率無差異(P>0.05)。

2.3 不同治療方法陰道出血量對比

清宮組陰道出血量(104.3±28.9ml)高于栓塞組(28.6±8.3 ml)和腹腔鏡組(33.4±11.7 ml)(P<0.05)，栓塞組與腹腔鏡組比較無差異(P>0.05)。

3 討論

CSP 可通過剖宮產(chǎn)疤痕與子宮內(nèi)膜管之間的微管道穿透肌層[11]。這些妊娠可在疤痕內(nèi)獨(dú)立生長或流產(chǎn)[6]。當(dāng)出現(xiàn)漏診和誤診時(shí)，在妊娠的任何階段都可能發(fā)生子宮破裂和嚴(yán)重出血，危及孕婦的生命[12]。隨著超聲設(shè)備的發(fā)展和經(jīng)陰道超聲的廣泛應(yīng)用， CSP的診斷變得更加及時(shí)和準(zhǔn)確。

本研究根據(jù)不同的超聲分級和病變分型選擇合適治療方案，效果較好。3組治療有效率未見差異。清宮在治療CSP術(shù)中存在無法控制出血的風(fēng)險(xiǎn)，臨床一直存在爭議。通過超聲分級和分型評估，可有效降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。對于0級患者和血供不足的1級患者，僅清宮術(shù)即可清除病灶，患者住院時(shí)間短、費(fèi)用低。本研究中雖然清宮組出血量高于另外兩組，但出血是可控的。0級患者妊娠囊與瘢痕組織附著松散，肌層未被累及，有一定收縮止血功能，妊娠囊周圍血供不足，出血風(fēng)險(xiǎn)低。1級乏血供患者，雖然累及肌層，但血液供應(yīng)較少，出血風(fēng)險(xiǎn)較低，對出血風(fēng)險(xiǎn)低患者，提倡行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。對血供豐富患者，可根據(jù)病情選擇子宮動脈栓塞作為初始治療。子宮動脈栓塞對盲目行清宮術(shù)而引起的大出血具有良好的止血作用[13]。但單純子宮動脈栓塞對切口瘢痕妊娠治療效果較差，60%～70%患者需進(jìn)一步手術(shù)治療才能完全清除妊娠組織，超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)是一種常用的方法[14]。腫塊或妊娠囊向漿膜層和膀胱方向凸起者，發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)高，行清宮術(shù)易發(fā)生穿孔，且子宮切口愈合較差，建議采用子宮動脈栓塞+腹腔鏡下病灶清除術(shù)并子宮修補(bǔ)術(shù)。

總之，臨床根據(jù)超聲血流分型和切口瘢痕妊娠超聲分級選擇不同治療方案，可提高CSP臨床效果。