李菊蘭
近幾年,部隊(duì)始終把備戰(zhàn)打仗作為第一要?jiǎng)?wù)、把軍事訓(xùn)練擺在戰(zhàn)略位置。軍事訓(xùn)練任務(wù)不斷增加,官兵訓(xùn)練傷病也有上升趨勢(shì)[1]。某些軍事訓(xùn)練受傷可能導(dǎo)致鼓膜穿孔,大多數(shù)穿孔可自行愈合,但穿孔超過(guò)6個(gè)月不愈合者如不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)治療,會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌循外耳道進(jìn)入鼓室腔,引起黏膜腫脹和感染,反復(fù)流膿,嚴(yán)重影響官兵正常生活和訓(xùn)練。我科自2009-02至2019-02采用耳內(nèi)鏡治療22例鼓膜軍事訓(xùn)練傷,取得較好效果。
1.1 一般資料 22例(22耳),年齡18~32歲,平均年齡20.5歲,均為男性。左耳13例,右耳9例,均為軍事訓(xùn)練后鼓膜緊張部穿孔,傷后超過(guò)6個(gè)月鼓膜未愈合,穿孔直徑 1~6 mm,其中小穿孔(<3 mm)6例,中等穿孔(3~5 mm )12例,大穿孔(>5 mm) 4例。均入院行鼓膜手術(shù)修補(bǔ)。
1.2 方法
1.2.1 術(shù)前評(píng)估 要求干耳時(shí)間超過(guò)1個(gè)月,鼓膜貼補(bǔ)試驗(yàn)氣骨導(dǎo)差消失,術(shù)前Valsalva法評(píng)估耳咽管通暢。顳骨CT示:乳突、鼓室及聽骨鏈周圍無(wú)軟組織影。
1.2.2 手術(shù)方法 患者均在全麻下行耳內(nèi)鏡鼓膜修補(bǔ)術(shù),采用STORZ內(nèi)鏡攝錄顯示系統(tǒng),國(guó)產(chǎn)00耳內(nèi)鏡,耳內(nèi)鏡直徑4 mm。術(shù)前無(wú)菌棉球堵塞外耳道,消毒鋪巾后取出棉球,以75%乙醇棉條消毒外耳道,并去除耳道分泌物,以過(guò)氧化氫、生理鹽水徹底沖洗耳道。術(shù)中先行探查鼓室內(nèi)情況,軍事訓(xùn)練傷鼓膜穿孔一般鼓室內(nèi)無(wú)肉芽組織及聽骨鏈破壞。顯微鉤針仔細(xì)勾除穿孔邊緣瘢痕做移植床。小穿孔取耳垂下脂肪顆粒(選取稍大完整顆粒)活塞樣嵌頓于新鮮穿孔緣中間(圖1A、B)。中等及大穿孔則沿耳屏內(nèi)側(cè)距耳屏尖部5 mm處(以利術(shù)后保留耳屏形態(tài))切開,切開耳屏軟骨,切取一塊比穿孔面積稍大的帶軟骨膜的全厚軟骨。將錘骨柄下部與鼓膜分離,修剪軟骨,使軟骨膜比軟骨稍大,軟骨上份修出一道凹槽以嵌頓錘骨柄,將軟骨凹槽對(duì)準(zhǔn)錘骨柄嵌頓使整個(gè)帶骨衣軟骨骨衣面朝外,內(nèi)置于穿孔內(nèi)側(cè),軟骨膜與穿孔緣接觸或穿孔緣覆蓋軟骨膜。外耳道內(nèi)填塞金霉素明膠海綿顆粒,外耳道外段填壓碘仿紗條,預(yù)防術(shù)后感染。
1.2.3 術(shù)后換藥 術(shù)后第5天抽取外耳道內(nèi)碘仿紗條,囑盡量保持外耳道干燥,術(shù)后第6天出院。以鹽酸左氧氟沙星滴耳液耳液,1次/d,共2周,術(shù)后1、3個(gè)月來(lái)院復(fù)查,采集鼓膜圖像留底。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查純音測(cè)聽。
1.3 結(jié)果 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查22例(22耳)鼓膜均愈合,治愈率100%。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查,均無(wú)鼓膜再穿孔(圖1C),無(wú)耳內(nèi)分泌物及其他特殊不適。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查聽力,氣骨導(dǎo)差均<15 dB,且鼓膜形態(tài)好。
圖1 耳內(nèi)鏡下修補(bǔ)軍事訓(xùn)練傷致鼓膜穿孔A.修補(bǔ)術(shù)前;B.修補(bǔ)術(shù)中;C.修補(bǔ)術(shù)后3個(gè)月
本組22例(22耳)經(jīng)耳內(nèi)鏡下治療鼓膜軍事訓(xùn)練傷行鼓膜修補(bǔ)術(shù)均成功治愈。與楊啟梅等[2]總結(jié)了228例耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)患者手術(shù)成功率為94.21%基本一致。耳內(nèi)鏡下治療鼓膜穿孔方法簡(jiǎn)單易行,手術(shù)成功率高。多個(gè)研究均證實(shí)小穿孔可以自體脂肪修補(bǔ)[3,4],中大穿孔以軟骨修補(bǔ)術(shù)后鼓膜形態(tài)好[5,6],聽力恢復(fù)好。本組22例耳內(nèi)鏡手術(shù)治療后鼓膜形態(tài)恢復(fù)良好,術(shù)后氣骨導(dǎo)差均<15 dB,與文獻(xiàn)[7]報(bào)道基本一致,證實(shí)該術(shù)式術(shù)后鼓膜活動(dòng)度良好。
筆者認(rèn)為,耳內(nèi)鏡下治療鼓膜穿孔應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)者除了熟練掌握手術(shù)技巧,術(shù)前適應(yīng)證的評(píng)估也非常重要,術(shù)前干耳時(shí)間要超過(guò)1個(gè)月,才能徹底消除鼓室黏膜腫脹;(2)鼓膜貼補(bǔ)試驗(yàn)氣骨導(dǎo)差消失,建議有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行貼補(bǔ)試驗(yàn)操作并由同一聽力技師進(jìn)行鼓膜貼補(bǔ)前后的氣導(dǎo)聽力測(cè)試;(3)采用捏鼻鼓氣Valsalva法檢測(cè)耳咽管是否通暢[8],若評(píng)估未通暢,囑患者自行練習(xí),直到可自行或醫(yī)師能聽見穿孔側(cè)氣流聲;(4)需經(jīng)顳骨CT顯示乳突、鼓室及聽骨鏈周圍無(wú)軟組織影。通過(guò)上述條件篩選才能保證耳內(nèi)鏡手術(shù)效果,尤其是初學(xué)者必須建立首例成功的信心。耳內(nèi)鏡視野清晰,可多個(gè)角度觀察耳道及鼓膜情況并進(jìn)行相應(yīng)操作及治療[9]。本組使用手術(shù)攝錄顯示系統(tǒng)設(shè)備可與常用的鼻內(nèi)鏡攝錄系統(tǒng)通用,值得各隊(duì)屬醫(yī)院耳鼻喉科推廣。
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正確錯(cuò)誤正確錯(cuò)誤正確錯(cuò)誤遴選璘選病象病像阿司匹林阿斯匹林和(或)和/或脈象脈像集思廣益集思廣議其他其它血象血像再接再厲再接再勵(lì)pH(酸堿度)PH松弛松馳仗義執(zhí)言仗義直言kV(千伏)KV坐標(biāo)座標(biāo)優(yōu)柔寡斷憂柔寡斷