劉愛武，張春燕，趙綿松

腹膜后纖維化(retroperitoneal fibrosis，RPF)曾經(jīng)被稱為奧爾夢得病[1]，1948年被認識，病因不明，以纖維炎性反應為病理特征，發(fā)展為包繞腹主動脈、髂動脈，進一步累及鄰近腹膜后導致慢性非特異性炎性反應伴壓迫輸尿管和腹膜后其他臟器,繼發(fā)腎盂積水,進一步導致腎衰竭。RPF中2/3為特發(fā)性，其余可能病因包括自身免疫性疾病、動脈粥樣硬化、惡性腫瘤、感染、藥物及放射病。IgG4相關疾病現(xiàn)在越來越被認為是原發(fā)性或RPF[1-3]。特發(fā)性腹膜后纖維化(idiopathic retroperitoneal fibrosis，IRPF)屬于罕見疾病，有限的國外流行病學數(shù)據(jù)顯示患病率為1.4/100 000，年發(fā)病率(0.1～1.2)/10萬，男女比例為2～3∶1，發(fā)病中位年齡55～60歲。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年起，北京房山良鄉(xiāng)醫(yī)院和首都醫(yī)科大學北京世紀壇醫(yī)院即為北京市衛(wèi)生局備案的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)院，收集兩所醫(yī)院2008-01至2019-06被診斷RPF的患者電子病例資料，其中北京房山良鄉(xiāng)醫(yī)院15例，首都醫(yī)科大學北京世紀壇醫(yī)院25例，以關鍵詞“腹膜后纖維化”為第一診斷的病歷，進一步篩查臨床滿足IRPF及CT和(或)MRI典型影像學特征。本研究經(jīng)兩所醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法 預先統(tǒng)一制定好采集電子病歷信息表，通過檢索兩所醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)。影像學采用scheel評估方法[4]。40例錄入統(tǒng)一的病例回顧表格，數(shù)據(jù)采集包括人口學、吸煙史、臨床特征、共患疾病、實驗室檢查數(shù)據(jù)、治療方式、治療結果及部分患者隨訪結果。治療方案采集包括內科治療、單純外科治療、外科治療術式采集、聯(lián)合治療及部分隨訪患者的結果。

2 結 果

2.1 人口學特征及RPF風險預測因素 人口學特征顯示，年齡24～83歲，平均(59.13±14.7)歲。其中女9例(22.5%)，男31例(77.5%)。男女比例3.5∶1。發(fā)病前病程2～36個月。女性患者均無吸煙史，男性患者中無吸煙史2例。根據(jù)以往資料認定的RPF的風險因素評估，結核病史6例，腫瘤病史5例，腹盆手術4例，β受體阻滯藥使用史4例，麥角胺1例，所有資料未顯示石棉接觸史。

2.2 臨床特征 首發(fā)癥狀最多為腰背痛13例，其次為合并腹痛9例，單獨腹痛6例，下肢腫脹為首發(fā)癥狀的也較多9例。體檢發(fā)現(xiàn)腎積水的5例，占8%。此外還有系統(tǒng)癥狀，如乏力6例，頭暈5例，體重減輕4例，尿頻尿急2例等。

2.3 實驗室檢測結果 實驗室檢查數(shù)據(jù)的錄入包括血常規(guī)檢查，生化指標中包括有低蛋白血癥、血糖、血脂、肌酐及尿素氮、紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)及自身抗體、免疫球蛋白IgG/IgG4/IgE。其中ESR快、CRP增高20例， IgG增高12例，IgG4增高者5例，IgE增高3例，RF陽性3例，ANA≥1∶100的3例，低蛋白血癥、血脂異常、尿素氮增高各4例，尿素氮增高6例。另有白細胞計數(shù)升高2例，降低2例，血小板升高4例。

2.4 影像學特征 采用scheel影像學評估方法，Ⅰ型，腹主動脈和(或)髂血管受累；Ⅱ型，下腔靜脈受累；Ⅲ型，單側或雙側輸尿管受累；Ⅳ型，腎門或腎動脈或腎靜脈受累(表1)。其中10例有18FDG-PET-CT結果顯示巨大腹膜后組織包繞腹主動脈、髂血管，SUV值為5.7～9.9。12例有病理資料。

表1 腹膜后纖維化40例影像學特征 (n；%)

2.5 并存疾病特征 同時并存前5位的疾病包括：高血壓7例，糖尿病6例，冠心病5例，動脈粥樣硬化斑塊5例，脂肪肝7例，高血脂5例等。

2.6 治療措施分布 診斷后未實施任何治療的2例，僅手術治療的4例，藥物聯(lián)合手術治療及藥物單獨治療的占85%，手術治療包括D-J管支架術、雙輸尿管松解術、腎造口術及尿道擴張術。藥物治療中基礎治療是激素，實施藥物治療的患者幾乎均使用了不同劑量的激素，藥物組合中激素與環(huán)磷酰胺的使用比例最高。

其中10例進行了時間不等的隨訪，自本資料錄入截止時間，隨訪時間為2～10年，患者最初就診時的炎性反應指標、貧血狀況、血肌酐水平均有不同程度恢復，IgG4增高的患者治療后不同程度下降，影像學指標進一步好轉。隨訪10年的患者，長期服用他莫昔芬治療，同時停用激素5年，影像學資料維持無進展狀態(tài)5年。

2.7 5例IgG4增高RPF患者的臨床特征 5例IgG4增高RPF患者中，男4例，均是高吸煙指數(shù)患者(≥400支/年)，其中3例年齡>80歲。起病方式腰背痛2例，下肢腫脹2例，下腹痛1例。影像學分級結果Ⅰ型2例，Ⅱ型1例，Ⅰ+Ⅲ型2例(表2)。

表2 IgG4增高5例的臨床特征

3 討 論

本組患者年齡分布24～83歲，范圍較大。文獻[5, 6]報道兒童RPF，提示該疾病的年齡跨度大，需警惕。31例男性中僅有兩例無吸煙史，表現(xiàn)了男性的高吸煙率。4例IgG4相關性RPF的男性患者都表現(xiàn)為高吸煙指數(shù)[7, 8]。發(fā)病癥狀以腹痛、腰背痛及二者同時疼痛為首發(fā)癥狀的占近70%，而這些癥狀均是臨床上的疾病非特異性表現(xiàn)，所以臨床醫(yī)師在診斷中應注意鑒別。另有5例為常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)腎積水，臨床無癥狀，提示腎臟積水可以是本病的首發(fā)癥狀，另有以急性闌尾炎為本病首發(fā)癥狀的報道[9]及以下肢靜脈血栓形成為首發(fā)表現(xiàn)的RPF[10]。

本組資料全部有影像學結果，或CT或MRI，這些影像學技術有助于進行腫塊大小、形狀的觀察，并進行分級，同時顯示了腫塊與周圍臟器的關系。通常腹膜后的惡性腫瘤，可以使腹主動脈及下腔靜脈發(fā)生解剖學上的位移，而相對良性RPF，軟組織包塊通常不影響血管的位置，同時血管后部很少受累。本組資料均沒有顯示血管移位。認定RPF的良惡性，病理資料是金標準，腹膜后組織由纖維成分和慢性炎性浸潤組成，前者的特征是Ⅰ型膠原基質中的成肌纖維細胞。炎性浸潤顯示血管周圍和彌漫性模式，其中包含淋巴細胞、巨噬細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞[11]，但受各種因素的影響。本組資料獲得病理資料的僅有12例(30%)，因此本組資料對RPF的診斷以臨床影像學為主要依據(jù)。有10例進行了PET-CT檢查，顯示腹膜后的腫大的軟組織SUV為5.7～9.9。文獻[12]認為，PET-CT可用于評價RPF病灶活性和分布范圍，是評估疾病活動度及制定治療方案的有效手段。另有文獻[13]報道，多層螺旋CT增強檢查可以評價RPF炎性反應的活動性,并且可以評價IRPF的治療效果。本組資料的影像學結果顯示，分級Ⅰ+Ⅲ比例最高，與文獻[14]報道一致，其次為Ⅰ級比例較高，Ⅰ級的患者多數(shù)表現(xiàn)病程短，臨床血清學指標較高，由于資料較少，未做相關性統(tǒng)計分析。文獻[15-17]報道，B超對于RPF的診斷及B超引導下行穿刺活檢幫助診斷、治療和隨訪有一定特征性，有較高的實用價值，本組也有部分比例進行了超聲檢查，但本次研究以CT和/或MRI為依據(jù)，其價值有待于進一步驗證。

本組資料中2例異常高IgG4血癥的患者，其PET-CT的SUV值分別為7.7和9.7，但遺憾的是這2例都沒有病理資料，局部的IgG4/IgG分布如何，不得而知。對于IgG4升高的RPF患者，激素優(yōu)于他莫昔芬單藥治療，IgG4水平下降更為明顯[18]。手術加藥物治療后，影像學顯示腫塊消失明顯，得以使D-J管放置時間縮短，治療效果滿意[19]。

有關RPF治療，并沒有指南可循，截至目前為止，糖皮質激素是藥物治療選擇中的基石治療，與其組合的藥物種類較多。本組幾例長期隨訪的患者治療藥物基石藥物都包含激素，同時有環(huán)磷酰胺、秋水仙堿、嗎替麥考酚酯、來氟米特、硫唑嘌呤、他莫昔芬等不同組合[20-22]。所有得到隨訪資料的患者顯示炎性反應指標血沉、C反應蛋白、IgG4水平及影像學包塊都有不同程度的改善。本組治療組合中以糖皮質激素加環(huán)磷酰胺為比例最高，1例隨訪10年的男性患者長期服用他莫昔芬，無激素維持5年以上。但每一種藥物的組合都是個案報道，樣本量較少，究竟哪一種免疫抑制藥更優(yōu)，無激素治療是否可行，需要更多醫(yī)療中心的聯(lián)合方能提供更多的循證醫(yī)學證據(jù)。

本組資料中大于70歲的老年患者較多，伴有各種老年常患疾病。5例體檢發(fā)現(xiàn)腎積水才得以明確診斷，1例下肢水腫的老年患者持續(xù)腫脹3年才就診，并明確診斷。說明RPF發(fā)病隱匿，尤其老年人對疾病的臨床敏感性較差，因此，每年體檢尤其是老年人體檢，對發(fā)現(xiàn)疾病尤為重要。但要警惕一些以急性癥狀起病的RPF情況[9, 23]。

隨著對IgG4相關疾病的認識，認為RPF與IgG4疾病密切相關。已有文獻[24]報道，10例IgG4相關RPF致腎衰竭經(jīng)治療后預后明顯好轉。本組資料中5例高IgG4患者，4例為男性，均為高吸煙指數(shù)的患者。同時本組31例男性中，29例有不同程度的吸煙史。歐洲的一項研究發(fā)現(xiàn)，高煙草接觸會增高RPF的發(fā)病率，國內亦有文獻[8]報道，RPF患者吸煙率很高，提示吸煙可能是RPF的危險因素。另有文獻[25]報道，吸煙與RPF的復發(fā)有關。但吸煙對RPF的確切影響，需要更多的隊列研究。

本組資料的首診就診科室位分別有泌尿外科、普外科、心內科、消化科、腹膜腫瘤科及腎內科，大部分患者診斷明確后轉診到風濕免疫科，但部分患者未轉到風濕科就診，部分外科醫(yī)師僅給患者進行了外科干預后，未再進行治療，這也提示外科醫(yī)師對該病的認識需要進一步加深，聯(lián)合治療的效果好于單純手術治療。