李 靜，張燕雙,2，徐夢楠，張 靜，李白容，寧守斌，顧國利

結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，發(fā)病率在女性患者中列第二位，男性患者中列第三位[1]。文獻[2-4]報道，結(jié)直腸癌急性腸梗阻發(fā)生率為8%～29%，是患者進行急診手術(shù)的首要原因。腸梗阻可引起結(jié)腸擴張、腸壁炎性反應壞死、細菌移位、水電解質(zhì)平衡紊亂，梗阻不能盡早解除，可出現(xiàn)腸穿孔、彌漫性腹膜炎及腫瘤腹腔播散等，危及生命[5]。結(jié)直腸癌合并腸梗阻的傳統(tǒng)治療方式為急診腫瘤切除聯(lián)合結(jié)腸造口或姑息性結(jié)腸改道/造口，但手術(shù)風險高、難度大，尤其是同期行腫瘤根治切除者。其次，臨時性造口需二次手術(shù)還納，患者需要再次手術(shù)，增加醫(yī)療及經(jīng)濟等方面消耗[6]。另外，部分高齡、心肺基礎(chǔ)差的患者存在手術(shù)禁忌證，無法耐受外科手術(shù)治療。因此Davila等[7]提出，結(jié)直腸支架置入術(shù)可作為替代性治療方法，用于解除梗阻、減少造口手術(shù)，起到手術(shù)前的過渡治療及無手術(shù)機會姑息治療作用[8]。文獻[9-14]報道，結(jié)直腸金屬支架治療的技術(shù)成功率為83%～100%，臨床有效率為77%～98%，而并發(fā)癥發(fā)生風險為18%～50%[15，16]，其安全有效性除與技術(shù)水平相關(guān)外，還與人群選擇有直接關(guān)系[17，18]。腸梗阻患者金屬支架置入術(shù)可以快速、有效解除梗阻，但是存在一定的并發(fā)癥，如何選擇治療目標人群以提高支架治療成功率、減少并發(fā)癥成為普遍關(guān)注的問題。本研究通過對40例結(jié)直腸癌并梗阻的患者進行研究，探討自膨式金屬支架置入術(shù)解除梗阻的臨床價值，分析并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險因素，為臨床結(jié)直腸癌并梗阻患者的治療選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析空軍特色醫(yī)學中心2014-09至2019-12診斷為結(jié)直腸癌并梗阻行金屬支架置入術(shù)患者的臨床資料，納入標準：(1)腹部立位平片或腹部CT顯示有腸梗阻；(2)結(jié)腸鏡檢查確診結(jié)直腸癌導致梗阻并行金屬支架置入術(shù)。排除標準：(1)已行結(jié)腸癌手術(shù)治療；(2)非原發(fā)結(jié)直腸惡性腫瘤及良性狹窄；(3)臨床資料不完整。最終納入40例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 患者術(shù)前進行腹部立位平片、胸腹盆腔CT/MR、腸鏡等檢查，確診結(jié)直腸癌合并腸梗阻，明確病變部位、腫瘤分期、梗阻長度及大致了解腫瘤浸潤深度，同時進行全身情況評估，條件允許情況下經(jīng)結(jié)直腸癌MDT團隊討論后決定治療方案。內(nèi)科治療上給予胃腸減壓、灌腸、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、靜脈營養(yǎng)，合并感染者予以抗生素治療，病情相對穩(wěn)定后進行結(jié)直腸支架置入術(shù)。

1.2.2 金屬支架置入術(shù) 結(jié)腸鏡檢查進鏡至梗阻部位，了解梗阻程度，通過內(nèi)鏡活檢孔道送入導絲及取石球囊通過狹窄段，采用取石球囊回拉法測量狹窄段長度，拔出取石球囊，根據(jù)病變狹窄程度及長度，選擇不同型號自膨式結(jié)腸金屬支架(COOK，十二指腸/結(jié)腸支架系統(tǒng))，沿導絲經(jīng)過活檢孔道送入金屬支架通過狹窄段，在內(nèi)鏡直視及X線透視下緩慢釋放支架，觀察支架釋放位置良好，支架兩端打開，腸鏡下可見腸腔內(nèi)容物通過支架流出，吸引腸腔內(nèi)殘余氣體，退鏡。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后監(jiān)測生命體征，密切觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱及排便等情況，術(shù)后4～6 h可以少量飲水，繼續(xù)內(nèi)科治療，24 h復查X線片檢查，確認支架位置及擴張情況，確定梗阻解除后開始進食流食。有外科手術(shù)指征的患者完善術(shù)前檢查，支架置入術(shù)后7～14 d進行手術(shù)治療，無外科手術(shù)指征或拒絕手術(shù)者，根據(jù)病情開始姑息性放化療或隨訪觀察，每月隨診評估病情，了解支架位置及是否通暢。

1.3 觀察指標 腸梗阻程度分為完全性及不完全性腸梗阻，完全停止排便、排氣定義為完全性腸梗阻，少量糞便或氣體排出定義為不完全性腸梗阻。支架技術(shù)成功定義為支架在狹窄位置正常展開后腸腔內(nèi)容物順利通過并且術(shù)中無穿孔發(fā)生。根據(jù)嚴重程度和需要的干預方式，結(jié)腸支架相關(guān)并發(fā)癥臨床成功定義為支架置入后72 h內(nèi)腸腔壓力降低、臨床癥狀有效緩解。根據(jù)術(shù)后1周內(nèi)有無并發(fā)癥分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組，并發(fā)癥組包括輕癥并發(fā)癥及嚴重并發(fā)癥。輕癥并發(fā)癥包括內(nèi)科治療可緩解的出血、感染、疼痛和直腸刺激癥狀[19]，嚴重并發(fā)癥指術(shù)中及術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)的穿孔、內(nèi)科治療無效的出血和感染(支架術(shù)后感染為支架置入術(shù)后發(fā)熱伴有明顯的白細胞、中性粒細胞及比例、CRP等炎性指標升高，并排除其他部位感染導致的發(fā)熱)、支架移位、支架相關(guān)嚴重疼痛(無法耐受需取出支架者)及短期支架內(nèi)梗阻[20]。隨訪觀察終點為結(jié)直腸癌根治手術(shù)、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、遠期支架內(nèi)堵塞(1周后)、死亡及其他(如其他部位梗阻手術(shù)等)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 40例中男28例，女12例，平均(70.3±14.1)歲。入院時均有不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便、發(fā)熱等癥狀，功能狀態(tài)(karnofsky performance status，KPS)評分平均(63.5±21.7)分，14例入院時體溫及感染指標升高，平均梗阻病程時間(10.0±9.4)d，11例臨床診斷為完全性腸梗阻，29例臨床診斷為不全性腸梗阻。腫瘤分期為Ⅳ期22例(50.5%)，其中肺部轉(zhuǎn)移8例，肝轉(zhuǎn)移19例。梗阻部位直腸9例(22.5%)，乙狀結(jié)腸20例(50.0%)，其他部位11例(27.5%)。梗阻程度內(nèi)鏡勉強通過狹窄處10例(25.0%)，腸腔有縫隙但內(nèi)鏡無法通過19例(47.5%)，腸腔幾乎閉塞11例(27.5%)。置入支架長度6 cm的17例，8 cm的18例，10 cm的4例，12 cm的1例。置入支架直徑22 mm的1例，25 mm的39例。

2.2 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后隨訪中位時間為180 d(2～946 d)，隨訪終點事件為10例(25.0%)于支架置入術(shù)后6～150 d(中位時間14 d)行擇期根治手術(shù)切除腫瘤，3例(7.5%)于6～7 d(中位時間6.5 d)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥(2例術(shù)后穿孔，1例術(shù)后2 d出現(xiàn)支架移位)，1例(2.5%)于術(shù)后28 d出現(xiàn)支架堵塞(急診外科行剖腹探查、乙狀結(jié)腸造口術(shù))，21例(52.5%)術(shù)后梗阻緩解直至死亡，其中7例隨訪期間進行了化療，生存時間為8～730 d(中位時間200 d)，生存時間最短的1例死于心臟疾病，5例(12.5%)至末次統(tǒng)一隨訪時(2020-04-08)支架仍在位通暢，10例經(jīng)支架解除急性梗阻隨后行結(jié)直腸癌根治手術(shù)的患者，在隨訪期內(nèi)(120～547 d，中位隨訪時間334 d)2例出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。

2.3 梗阻緩解情況及支架相關(guān)并發(fā)癥 本研究無一例嚴重并發(fā)癥(術(shù)中大出血、穿孔)發(fā)生，均成功置入支架且術(shù)后腸梗阻癥狀有效緩解，技術(shù)成功率100.0%，臨床有效率97.5%。術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥10例，發(fā)生率為25.0%，其中輕癥并發(fā)癥7例(17.5%)，分別為感染5例、出血2例。嚴重并發(fā)癥3例(7.5%),分別為遲發(fā)穿孔2例、支架移位1例。7例輕癥并發(fā)癥中5例于支架置入術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，考慮合并感染，給予抗生素治療后體溫恢復正常；2例支架置入術(shù)后24 h內(nèi)消化道出血，經(jīng)內(nèi)科止血治療后好轉(zhuǎn)。3例嚴重并發(fā)癥中1例乙狀結(jié)腸癌患者支架置入術(shù)后7 d出現(xiàn)腹膜炎，急診外科剖腹探查發(fā)現(xiàn)支架口側(cè)緣腸壁穿孔，行乙狀結(jié)腸癌切除+大網(wǎng)膜腫物切除+乙狀結(jié)腸造口術(shù)；1例90歲高齡女性患者，診斷乙狀結(jié)腸癌合并梗阻，支架置入術(shù)后6 d出現(xiàn)腹痛，腹部CT診斷腸穿孔，急診外科行剖腹探查發(fā)現(xiàn)支架口側(cè)緣腸壁穿孔，行乙狀結(jié)腸癌切除+乙狀結(jié)腸造口術(shù)；1例降結(jié)腸癌患者，支架置入術(shù)后2 d出現(xiàn)支架移位，腹部平片示支架脫落至直腸，腸鏡下取出支架。

2.4 支架并發(fā)癥相關(guān)危險因素 并發(fā)癥組10例中支架長度6 cm的支架3例，8 cm的5例，10 cm的2例，10例支架直徑均為25 mm。僅有1例術(shù)后梗阻解除行結(jié)腸癌根治手術(shù)，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生；5例已有遠處轉(zhuǎn)移，無手術(shù)治療指征；4例因高齡、基礎(chǔ)疾病多，患者及家屬放棄手術(shù)治療。

無并發(fā)癥組30例中支架長度6 cm的14例，8 cm的13例，10 cm的2例，12 cm的1例。支架直徑22 mm的1例，25 mm的29例。30例中有9例行擇期外科手術(shù)治療，術(shù)后1例出現(xiàn)感染指標異常升高，給予抗生素治療后恢復正常，其余無外科手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；17例因遠處轉(zhuǎn)移不適合手術(shù)治療；4例因基礎(chǔ)疾病較多、手術(shù)風險極高而放棄手術(shù)治療。

對并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組患者的人口學特征及臨床特點、支架相關(guān)參數(shù)等進行比較。兩組的性別、合并疾病、KPS評分、術(shù)前有無感染、腫瘤分期、梗阻部位、置入支架長度、置入支架直徑差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。并發(fā)癥組平均年齡高于無并發(fā)癥組(P=0.015)，梗阻病程長于無并發(fā)癥組(P=0.034)，并發(fā)癥組表現(xiàn)為完全性腸梗阻的比例明顯高于無并發(fā)癥組(P=0.025)，并發(fā)癥組鏡下狹窄程度構(gòu)成比例與無并發(fā)癥組相比差異有統(tǒng)計學意義(P=0.025，表1)，并發(fā)癥組以管腔完全堵塞為主。

表1 兩組結(jié)直腸癌并梗阻行金屬支架置入術(shù)患者對比 (n；%)

本研究僅3例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，其中2例為術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)支架部位穿孔、病變部位均位于乙狀結(jié)腸，因例數(shù)較少，無法進一步統(tǒng)計學分析支架后穿孔的相關(guān)危險因素。支架移位的病例病變位于降結(jié)腸,術(shù)前評估是完全性腸梗阻，腸鏡下鏡身無法通過，反復試探后導絲及球囊勉強通過狹窄段，用取石球囊回拉法測狹窄段長4～5 cm，經(jīng)活檢孔道沿導絲送入結(jié)腸支架(直徑25 mm，長度8 cm)，釋放良好，僅有1例出現(xiàn)支架移位，無法分析支架術(shù)后移位的危險因素。術(shù)后感染5例年齡較大(>80歲的4例占80.0%)，病變分別位于直腸2例，乙狀結(jié)腸2例，升結(jié)腸1例；梗阻病程2～30 d(中位時間11.5 d)，梗阻完全/非完全比值為3/2，KPS評分≤40分的4例占80.0%。綜合分析年齡>80歲，KPS評分≤40分可能與術(shù)后感染相關(guān)。

3 討 論

腸梗阻是結(jié)直腸癌患者的常見并發(fā)癥，傳統(tǒng)的治療方式為腫瘤切除聯(lián)合結(jié)腸造口或姑息性結(jié)腸改道/造口。對于有手術(shù)禁忌的高齡、心肺功能等基礎(chǔ)條件極差患者，外科手術(shù)風險較高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，結(jié)直腸支架置入術(shù)作為解除梗阻的替代性治療方式得到結(jié)直腸外科及內(nèi)鏡醫(yī)師的廣泛關(guān)注[8]。歐洲胃腸病學指南指出對于術(shù)后死亡風險增加的患者，如美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)身體狀況≥Ⅲ和(或)年齡>70歲，推薦行結(jié)直腸支架置入術(shù)[21]。結(jié)腸金屬支架治療技術(shù)比較成熟，可以快速有效緩解梗阻癥狀，但也存在一定的風險，其安全有效性除與技術(shù)水平相關(guān)外，還與人群選擇有直接關(guān)系。本研究結(jié)果進一步證實，結(jié)直腸支架置入術(shù)是一種解除腸梗阻的有效替代性治療方式，且安全性較好[22]。本研究共納入40例結(jié)直腸癌伴梗阻并行金屬支架置入術(shù)的患者，技術(shù)成功率100.0%，臨床有效率97.5%。嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，25.0%患者梗阻解除后接受結(jié)腸癌根治手術(shù)治療，截至到隨訪終點，50.0%患者梗阻持續(xù)緩解。

本研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥組平均年齡高于無并發(fā)癥組，梗阻病程長于無并發(fā)癥組，且完全腸梗阻比例高，鏡下表現(xiàn)為極度狹窄比例高，說明年齡、腸梗阻發(fā)生時間、梗阻程度為結(jié)直腸支架置入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險因素。文獻[17]報道，支架置入術(shù)不良事件的危險因素由患者臨床特點和內(nèi)鏡醫(yī)師共同決定，單因素分析顯示，男性、腸道完全堵塞、置入的金屬支架直徑<22 mm、內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗不足是出現(xiàn)臨床并發(fā)癥的危險因素。本研究也發(fā)現(xiàn)，腸道完全堵塞是支架置入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。腸道完全堵塞時梗阻口側(cè)腸腔擴張更嚴重，腸壁變薄，黏膜缺血、屏障受損，腸腔內(nèi)細菌移位，更容易出現(xiàn)感染、穿孔等并發(fā)癥。其次腸道完全堵塞時，導絲和支架通過堵塞部位困難，操作時間及術(shù)中黏膜損傷增加，可能更容易導致術(shù)后感染、出血及穿孔等并發(fā)癥。梗阻發(fā)生時間長也會增加支架相關(guān)并發(fā)癥風險，可能與腸梗阻導致腸壁水腫、壞死及全身消耗等病理生理改變有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，高齡增加支架發(fā)生并發(fā)癥的風險，可能與高齡患者的機體抵抗及修復能力下降有關(guān)。另外，支架術(shù)前的放化療可能會增加支架術(shù)后并發(fā)癥，尤其是術(shù)后穿孔及支架移位的發(fā)生，本研究入選病例均為在初診結(jié)直腸癌時已出現(xiàn)梗阻但尚未進行腫瘤放化療及外科手術(shù)治療患者，因此未能對放化療與支架并發(fā)癥風險的關(guān)系進行分析。

本研究2例支架術(shù)后穿孔為乙狀結(jié)腸病變并梗阻，穿孔部位均在病變口側(cè)緣與支架接觸位置，穿孔均發(fā)生在支架術(shù)后5～7 d。分析可能原因是乙狀結(jié)腸相對游離，乙狀結(jié)腸癌合并腸梗阻時病變體積通常較大，多已侵及腸管外周邊結(jié)構(gòu)甚至腹、盆壁，造成粘連、固定。病變口側(cè)緣因梗阻腸壁水腫、壞死，腸壁薄而質(zhì)脆。乙狀結(jié)腸游離活動和病變部位的固定導致支架口側(cè)與病變部位腸壁的反復摩擦刺激，另外，支架置入梗阻解除后大量腸腔內(nèi)容物通過導致腸管蠕動活躍也會加劇支架與病變口側(cè)緣腸壁的摩擦，最終導致腸壁破裂穿孔。支架術(shù)后感染的5例患者年齡>80歲的占比80%(4/5),梗阻病程2～30 d(中位時間11.5 d)，梗阻完全/非完全比值為3/2、KPS評分≤40分者占80%(4/5)?？紤]患者年齡大，梗阻病程長，身體狀況差，抵抗力低下，機體修復能力差等導致支架術(shù)后出現(xiàn)感染。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者發(fā)生梗阻，自膨式金屬支架置入是一種較為安全且有效的治療方法，但對于高齡、梗阻病程較長、完全型腸梗阻及病變在乙狀結(jié)腸的患者，需謹慎操作，并積極預防術(shù)后出現(xiàn)感染及穿孔等并發(fā)癥。