慕 媛，康 樂(lè)，韓晨光

20世紀(jì)80年代初期我國(guó)學(xué)者開(kāi)始研究醫(yī)療糾紛問(wèn)題。自2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和2009年《侵權(quán)責(zé)任法》相繼出臺(tái)，醫(yī)療糾紛問(wèn)題研究出現(xiàn)熱潮。2018年10月1日起施行《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，對(duì)于防控醫(yī)療糾紛發(fā)生、減少暴力傷醫(yī)事件發(fā)揮了積極作用。本文利用Cite Space軟件系統(tǒng)對(duì)我國(guó)2002-2019年近18年來(lái)醫(yī)療糾紛相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)文情況、研究機(jī)構(gòu)、核心作者及關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，繪制相關(guān)知識(shí)圖譜，探討開(kāi)展醫(yī)療糾紛相關(guān)研究應(yīng)關(guān)注的側(cè)重點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 本研究選取中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)，以“醫(yī)療糾紛”為關(guān)鍵詞，文獻(xiàn)類(lèi)型為期刊，將2002年9月《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》正式實(shí)施的時(shí)間確定為起始年，檢索時(shí)間設(shè)為2002-2019年，共獲得19 031條文獻(xiàn)記錄。數(shù)據(jù)經(jīng)篩查，入組文獻(xiàn)來(lái)源選擇SCI來(lái)源期刊、EI來(lái)源期刊、核心期刊以及CSSCI，剔除會(huì)議文章、征稿啟事、培訓(xùn)班或研討會(huì)通知、作者為該期刊編輯部或記者等無(wú)效數(shù)據(jù)，最終獲得2622條有效文獻(xiàn)記錄，其中2002-2017年有2161篇，2018-2019年有461篇。

1.2 方法 本文選用陳超美教授于2004年開(kāi)發(fā)的Cite Space軟件系統(tǒng)，基于引文分析理論對(duì)醫(yī)療糾紛領(lǐng)域的研究進(jìn)行基于信息可視化的文獻(xiàn)計(jì)量分析。將2622條有效數(shù)據(jù)導(dǎo)入Cite Space軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換，設(shè)置時(shí)間切片閥值，確定文獻(xiàn)時(shí)間區(qū)間，選擇需要分析的類(lèi)型節(jié)點(diǎn)，采用聚類(lèi)和顯示整個(gè)網(wǎng)絡(luò)的方法將數(shù)據(jù)以可視化的形式呈現(xiàn)，對(duì)比2018年《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》實(shí)施前后(2002-2017年與2018-2019年兩個(gè)階段)的醫(yī)療糾紛領(lǐng)域研究熱點(diǎn)的變化趨勢(shì)。

2 結(jié) 果

2.1 總體分析 基于CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，以“醫(yī)療糾紛”為檢索詞，對(duì)近18年(2002-2019年)的相關(guān)期刊文獻(xiàn)進(jìn)行分析，2002-2011年發(fā)表文獻(xiàn)量呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，2011年發(fā)文量約為2002年發(fā)文量的2.5倍(1537/602)，說(shuō)明2002年9月《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后，醫(yī)療糾紛研究進(jìn)入快速發(fā)展階段，這與其他學(xué)者研究結(jié)果基本一致[1,2]。2006-2016年的研究處于持續(xù)關(guān)注階段，平均年發(fā)文量為1390篇，2017-2019年發(fā)文量呈遞減趨勢(shì)。經(jīng)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，同期醫(yī)療損害、醫(yī)療損害責(zé)任、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任等法學(xué)層面研究發(fā)文量突增，可能受新出臺(tái)的相關(guān)法律法規(guī)政策影響，醫(yī)療糾紛領(lǐng)域研究的前沿主題有所變化。

2.2 關(guān)鍵詞分析

2.2.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識(shí)圖譜可視化分析 關(guān)鍵詞分析是詞頻分析法的一種，是基于對(duì)關(guān)鍵詞的可視化知識(shí)圖譜分析，判斷和了解該研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題、知識(shí)結(jié)構(gòu)及發(fā)展趨勢(shì)。通過(guò)對(duì)2002-2019年文獻(xiàn)總體情況的分析，本研究側(cè)重于2018年《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》出臺(tái)前后的醫(yī)療糾紛領(lǐng)域研究的前沿主題變化。將轉(zhuǎn)化格式后的數(shù)據(jù)導(dǎo)入Cite Space軟件，時(shí)區(qū)分割分別設(shè)為2002-2017年和2018-2019年，時(shí)區(qū)設(shè)置均為1年，Top N per slice為50，節(jié)點(diǎn)選擇類(lèi)型為Keyword，來(lái)源選文為文獻(xiàn)標(biāo)題、文獻(xiàn)摘要、作者關(guān)鍵詞和增補(bǔ)關(guān)鍵詞，術(shù)語(yǔ)設(shè)為突現(xiàn)術(shù)語(yǔ)，按照最小生成樹(shù)(minimum spanning tree, MST)剪枝方式進(jìn)行處理生成研究熱點(diǎn)知識(shí)圖譜(圖1、圖2)。運(yùn)行程序后可得：2002-2017年所選醫(yī)療糾紛相關(guān)文獻(xiàn)共有關(guān)鍵詞1281個(gè)，其中出現(xiàn)頻次最高的前五位依次為醫(yī)療糾紛(1159次)、醫(yī)患關(guān)系(260次)、醫(yī)療損害(113次)、對(duì)策(92次)、醫(yī)患糾紛(85次)(表1)；頻次>50次的關(guān)鍵詞有10個(gè)，頻次>20次的有30個(gè)，10次以上的有72個(gè)；共生成411個(gè)節(jié)點(diǎn)、531條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0063。該區(qū)間年度醫(yī)療糾紛相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識(shí)圖譜(圖1)主要采用年代環(huán)來(lái)表現(xiàn)各類(lèi)節(jié)點(diǎn)的演變歷史，光暈?zāi)贻喌母鱾€(gè)顏色代表相對(duì)應(yīng)的年份，各年輪的厚度大小代表該時(shí)區(qū)某個(gè)節(jié)點(diǎn)出現(xiàn)的詞頻量多少，圓圈越大表示被引的頻次越高，受到研究學(xué)者關(guān)注的程度越大，亦是研究熱點(diǎn)領(lǐng)域。2018-2019年所選醫(yī)療糾紛相關(guān)文獻(xiàn)共有關(guān)鍵詞173個(gè)，其中出現(xiàn)頻次最高的前五位依次為醫(yī)療糾紛(289次)、醫(yī)患關(guān)系(43次)、醫(yī)患糾紛(24次)、醫(yī)患溝通(15次)、司法鑒定(15次)、醫(yī)療損害(12次)(表2)；2018-2019年所選醫(yī)療糾紛相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識(shí)圖譜共生172個(gè)節(jié)點(diǎn)，278條連線，網(wǎng)絡(luò)密度0.0189(圖2)。通過(guò)兩個(gè)圖譜對(duì)比發(fā)現(xiàn)兩個(gè)時(shí)區(qū)出現(xiàn)頻次較高的關(guān)鍵詞并未發(fā)生太大變化，研究學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)仍是醫(yī)療糾紛(醫(yī)患糾紛)、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療損害。

圖1 2002-2017年CNKI收錄文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識(shí)圖譜

圖2 2018-2019年CNKI收錄文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識(shí)圖譜

2.2.2 關(guān)鍵詞共詞分析 關(guān)鍵詞體現(xiàn)了文章的主要關(guān)注點(diǎn)，節(jié)點(diǎn)在網(wǎng)絡(luò)中的重要性由中介中心度(betweenness centrality,CB)表示，CB越大則節(jié)點(diǎn)越重要，中心性較大的節(jié)點(diǎn)是連接兩個(gè)不同領(lǐng)域的關(guān)鍵樞紐，可直觀地反映關(guān)鍵詞的重要性和研究熱點(diǎn)[3]。因此，通過(guò)Cite Space分別對(duì)2002-2017年和2018-2019年得出的關(guān)鍵詞進(jìn)行頻次和中心性統(tǒng)計(jì)，并以頻次為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)前10位的高頻關(guān)鍵詞信息進(jìn)行比較研究。從表1、表2可以發(fā)現(xiàn)我國(guó)學(xué)者針對(duì)“醫(yī)療糾紛”主題研究，主要集中于醫(yī)療糾紛(醫(yī)患糾紛)、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療損害及醫(yī)療損害賠償、醫(yī)療糾紛對(duì)策、醫(yī)療行為、醫(yī)療事故、醫(yī)患溝通、司法鑒定、侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療質(zhì)量、糾紛原因、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)療糾紛防范領(lǐng)域。醫(yī)療糾紛屬于主題類(lèi)關(guān)鍵詞，即為該領(lǐng)域研究的永恒主題；醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療損害是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)；醫(yī)療糾紛對(duì)策、醫(yī)療事故、醫(yī)患溝通、醫(yī)療糾紛防范、醫(yī)療行為是該領(lǐng)域的研究重點(diǎn)，另外醫(yī)療糾紛研究開(kāi)始側(cè)重于對(duì)司法鑒定和侵權(quán)責(zé)任法政策法規(guī)方面的研究。

表1 2002-2017年醫(yī)療糾紛相關(guān)文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞情況表

表2 2018-2019年醫(yī)療糾紛相關(guān)文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞情況表

3 討 論

Cite Space信息可視化軟件在自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的知識(shí)演進(jìn)研究中均有應(yīng)用，綜合了信息可視化技術(shù)、應(yīng)用數(shù)學(xué)、圖形學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)及計(jì)量學(xué)的研究方法，通過(guò)繪制研究文獻(xiàn)共被引網(wǎng)絡(luò)的科學(xué)知識(shí)圖譜，探測(cè)和分析學(xué)科研究前沿隨著時(shí)間相關(guān)的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)以及研究前沿與其知識(shí)基礎(chǔ)之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)不同研究前沿之間的內(nèi)部聯(lián)系，能夠較為直觀形象地反映出某個(gè)領(lǐng)域的前沿?zé)狳c(diǎn)和演進(jìn)過(guò)程[4,5]。

3.1 醫(yī)療糾紛研究熱點(diǎn)分析 2002-2017年和2018-2019年兩個(gè)階段的研究熱點(diǎn)均集中于醫(yī)療糾紛(醫(yī)患糾紛)、醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)療損害。2002年4月和9月，我國(guó)分別出臺(tái)了《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，醫(yī)療糾紛的司法途徑解決開(kāi)始實(shí)施“舉證責(zé)任倒置”，成為該時(shí)期醫(yī)療糾紛研究的熱點(diǎn)。2009年12月出臺(tái)的《侵權(quán)責(zé)任法》提出“醫(yī)療損害責(zé)任”，為醫(yī)療糾紛的解決提供了操作性更強(qiáng)的法律依據(jù)，在一定程度上緩和了醫(yī)患關(guān)系，但暴力傷醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生，特別是造成醫(yī)務(wù)人員死亡或重傷的惡性案件屢見(jiàn)報(bào)道。因此從法律層面開(kāi)展侵權(quán)責(zé)任法相關(guān)研究，醫(yī)療糾紛處理機(jī)制第三方調(diào)解的研究，以及醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中司法鑒定的研究，成為該領(lǐng)域的前沿主題，有效彌補(bǔ)了“舉證責(zé)任倒置”的不足，從另一方面說(shuō)明了醫(yī)療糾紛研究側(cè)重點(diǎn)存在階段性差異。綜合關(guān)鍵詞和突現(xiàn)率可知，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量及《侵權(quán)責(zé)任法》是2002-2017年該研究領(lǐng)域的重要主題。通過(guò)開(kāi)展大樣本的醫(yī)療糾紛及醫(yī)療損害案例的回顧性分析，可以從樣本選取數(shù)量、范圍、廣度及深度上彌補(bǔ)前期因樣本量不足造成的研究要素缺位。

3.2 醫(yī)療糾紛成因分析 從高頻關(guān)鍵詞排序可說(shuō)明在醫(yī)療糾紛研究領(lǐng)域中，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療損害和醫(yī)患關(guān)系是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因，即醫(yī)療行為不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)療損害及醫(yī)療事故的發(fā)生，加之診療過(guò)程中醫(yī)患溝通不到位，患方對(duì)治療效果或結(jié)果不滿(mǎn)意導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，從而誘發(fā)醫(yī)療糾紛[6,7]。近年來(lái)經(jīng)過(guò)多部門(mén)綜合治理，加之各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和多策并舉防范醫(yī)療糾紛，扭轉(zhuǎn)了醫(yī)療糾紛數(shù)量上升趨勢(shì)。同時(shí)，大數(shù)據(jù)、DRGs、互聯(lián)網(wǎng)+等智慧醫(yī)療出現(xiàn)于醫(yī)療糾紛相關(guān)研究[8-10]。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持預(yù)防為主的管理理念，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等現(xiàn)行制度要求，緊密結(jié)合學(xué)科人才建設(shè)實(shí)際，借助信息化技術(shù)和大數(shù)據(jù)平臺(tái)，合理融入互聯(lián)網(wǎng)+等智慧醫(yī)療管理理念，善于從醫(yī)學(xué)人文和心理學(xué)角度積極構(gòu)建和諧融洽的醫(yī)患關(guān)系，科學(xué)制定并精準(zhǔn)實(shí)施有效防范醫(yī)療損害的措施，就能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)療安全可控托底[11,12]。2020年6月1日起施行《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，對(duì)于推動(dòng)我國(guó)衛(wèi)生與健康領(lǐng)域法治建設(shè)，在衛(wèi)生與健康工作中落實(shí)全面依法治國(guó)方略具有基礎(chǔ)性和全局性作用，也有助于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)造良好就醫(yī)環(huán)境和構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)療糾紛領(lǐng)域相關(guān)研究熱點(diǎn)與演變進(jìn)程變化是基于管理理念的進(jìn)步、法律法規(guī)體系的健全以及法律認(rèn)知的提升等多元因素影響，通過(guò)趨勢(shì)分析，可為今后開(kāi)展醫(yī)療糾紛相關(guān)研究錨定方向。由于應(yīng)用Cite Space軟件分析文獻(xiàn)存在一定局限性，下步對(duì)我國(guó)醫(yī)療糾紛課題領(lǐng)域的研究分析應(yīng)從多維度綜合評(píng)價(jià)切入。