曹 穎，喻 國，王意君，賀清悅，呂莉霞，高 明，徐曉輝

認知是人類心理活動的一種，是指個體認識和理解事物的心理過程。認知功能障礙泛指各種原因導致的各種程度的認知功能損害，從輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)到癡呆(dementia)。認知功能減退和癡呆是一種增齡性綜合征，其發(fā)病率隨年齡增長而迅速上升，是老年醫(yī)學領域常見而嚴重的疾病之一。隨著人口老齡化，老年疾病的發(fā)病率不斷增高，老年疾病影響著老年人群的認知功能[1]。 隨著老齡化程度加劇，冠心病患病率逐年增高，冠心病作為一種常見心腦血管疾病，是老年人群三大慢性病之一，嚴重危害人類健康。冠心病對中樞神經系統(tǒng)損害日益受到關注，本研究探討冠心病與老年認知功能障礙相關性，注重老年冠心病認知功能障礙篩查與治療，旨在對提高老年患者生活質量和臨床診治提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2018-01至2019-04我院老年病科、心內科住院老年患者及體檢中心老年體檢患者共606例，由醫(yī)務人員對患者進行簡易精神狀況量表( MMSE)、臨床癡呆評定量表(CDR)、日常生活能力量表(ADL)檢查。入選標準： (1)年齡>60歲；(2)無神經精神障礙或癡呆病史；(3)無糖尿病、肺部疾病和肝腎疾??；(4)無腫瘤性疾病證據；(5)患者及家屬簽署知情書，同意參與本研究。 排除標準：(1)急性炎性反應及嚴重臟器功能不全； (2)明確診斷為癡呆；(3)患有引起認知功能改變的神經性疾病、嚴重視力、聽力障礙及肢體活動障礙。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。納入研究的606例老年人中，按照是否患有冠心病分為對照組420例，男180例，女240例，平均年齡(71.25±7.63)歲；冠心病組186例，男80例，女106例，平均年齡(72.39±6.35)歲。兩組年齡、性別、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過。

表1 兩組老年患者一般情況比較

1.2 方法 采用問卷調查的方法收集606例患者個人信息及認知情況，包括年齡、性別、病史、教育文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、簡易精神狀況量表、臨床癡呆評定、日常生活能力評定等；由專業(yè)醫(yī)師在醫(yī)院老年科、心內科、體檢中心進行面對面的訪談，并對調查者進行統(tǒng)一的評估表調查問卷，包括 MMSE量表、 CDR量表和 ADL量表。

1.3 監(jiān)測指標及診斷標準 (1)MMSE量表： MMSE量表采用國際標準。MMSE是一項30分制的神經心理學測試，涵蓋了認知領域的各個方面，用來評估患者的整體認知能力[2]，中國老年人群認知功能障礙標準為: 文盲組 MMSE<17分，小學文化組MMSE<20分，中學及以上組 MMSE<24分[3]，MMSE得分根據教育狀況劃界癡呆，本研究根據上述標準結合 MMSE得分中學或以上組≤24分、小學組≤20分、文盲組≤17分對癡呆進行診斷。(2)CDR量表：CDR是一種臨床評定量表，基于6個項目的總和，用于量化患者的認知和功能殘疾。較高的CDR評級意味著較差的性能。0分表示無認知障礙，0.5分表示可疑認知障礙，1分表示輕度癡呆，2分表示中度癡呆，3分表示重度癡呆。(3)ADL量表：ADL量表為日常生活能力量表，用于評估被研究者日常生活能力。(4)MCI診斷標準[4]：① 主觀及知情者提供記憶力下降；②有與年齡不相當的記憶缺陷；③ 簡易智能檢查量表(MMSE)評分為24～27分；臨床癡呆評定量表(CDR)評分為0.5分；④日常生活能力量表(ADL)評分為20分；⑤排除其他導致腦功能紊亂的軀體和精神疾病。(5)冠心病診斷標準：冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA檢查證實，右冠狀動脈、回旋支、左前降支或左主干，至少有一支內徑狹窄程度>50%。

2 結 果

2.1 認知功能評分比較 冠心病組MMSE、CDR、ADL評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 冠心病組和對照組老年患者MMSE、CDR、ADL評分的比較 (分；

2.2 認知功能障礙的構成比 冠心病組輕度認知功能障礙、癡呆發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 冠心病組和對照組老年患者認知功能障礙構成比比較 (n;%)

3 討 論

目前，冠心病和認知功能障礙是老年人群常見的慢性疾病。兩者作為衰老過程中不同系統(tǒng)器官的損害，在發(fā)病環(huán)節(jié)上可能存在著某種共性。首先，肥胖、2型糖尿病、吸煙、高血壓、缺乏運動和高膽固醇血癥是冠心病和認知功能障礙共同的危險因素[5]；其次，冠心病伴隨血管功能不全，可導致腦血流量減少，引起低灌注、白質損傷和腦梗死[6]，也可因心輸出量減少，從而發(fā)生腦灌注不足和神經元損傷，繼發(fā)大腦結構和功能的改變，最終導致認知障礙[7，8]，這些均與認知功能降低和癡呆風險相關[9]。

冠心病是由于覆蓋冠狀動脈內膜的粥樣斑塊的形成而影響供應心肌的血管系統(tǒng)[10-12]。最常見的動脈粥樣硬化疾病是冠心病[13]，動脈粥樣硬化也會影響大腦結構，發(fā)生腦血管疾病，增加了MCI和AD的風險[14]。冠心病患者腦內老年斑較多，動脈硬化引起的微血管病變可能導致神經退行性變[15]。膽固醇代謝紊亂是阿爾茨海默病和冠心病的常見病因和危險因素。高膽固醇血癥加速冠狀動脈粥樣硬化的進展,血腦屏障損害中樞神經系統(tǒng),促進Aβ蛋白生產和Tau蛋白沉積在大腦[16]。

冠心病患者認知功能損傷其他可能機制有血小板活化學說，冠心病患者可使血小板活性異常增高，過度激活的血小板通過糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受體和P選擇素受體與血管內皮細胞結合，誘發(fā)血管周圍炎性反應，促進了癡呆的發(fā)生和發(fā)展。另外，血小板的活性增高可誘發(fā)腦血管的收縮，影響腦部血流灌注，活化的血小板本身即可分泌淀粉樣β肽，從而啟動癡呆早期的病理改變[17]。有學者還提出了基因學說[18]， ApoE4是晚發(fā)性阿爾茨海默病最大的遺傳風險因子，載脂蛋白E (ApoE)多態(tài)性具有重要的臨床相關性，包括脂蛋白代謝紊亂和動脈粥樣硬化。ApoE基因型提供了有關冠心病和AD風險的遺傳成分的重要信息。因此，ApoE4可能是AD和冠心病之間的橋梁。

本研究結果提示，冠心病組認知功能障礙比例高于對照組，而且MMSE評分、CDR評分、ADL評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，說明冠心病對MMSE評分和認知功能程度存在影響，冠心病和老年認知功能障礙關系密切，MMSE評分和冠心病相關性較大。臨床研究已經發(fā)現，預防冠心病可以降低動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生率，對癡呆患者的認知能力下降存在一定的作用[19]。通過預防冠心病對認知功能的積極影響可能意味著可以減少對患者數月或數年的護理[14]。

總之，應關注冠心病和老年認知功能障礙共同的危險因素及影響因素。本研究結果發(fā)現，冠心病作為老年人心血管危險因素在促進認知功能障礙和癡呆進程中有重要作用。因此，為有效地預防或延緩認知功能障礙和癡呆的發(fā)生發(fā)展，提高老年認知功能障礙患者的生活質量，應對冠心病患者，尤其老年冠心病患者進行認知功能篩查。本研究還存在樣本量少、隨訪時間短的問題，下一步將擴大樣本進行更深入地研究。