谷金玲，龔太乾，宋偉安，王 倩

營(yíng)養(yǎng)治療是危重患者和消化道術(shù)后患者一項(xiàng)不可缺少的措施，是患者預(yù)后和康復(fù)的關(guān)鍵，近年來(lái)越來(lái)越受到重視[1]。有研究表明，60%～85%的食管癌患者在術(shù)后有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[2，3]，一般需3～9個(gè)月來(lái)重建新的飲食模式[4]。食管癌術(shù)后短期內(nèi)的家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已成為食管癌患者改善術(shù)后生存質(zhì)量的重要保障。家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(home enteral nutrition，HEN)是指在專業(yè)營(yíng)養(yǎng)支持小組的指導(dǎo)下，居家進(jìn)行的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，是醫(yī)院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充和延續(xù)，目前國(guó)內(nèi)主要用于腦卒中、神經(jīng)肌肉疾病及頭頸部腫瘤導(dǎo)致吞咽障礙的患者[5，6]，療效較好。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)早期食管癌術(shù)后出院HEN的應(yīng)用研究較少?；诖耍狙芯恐荚谔接懠彝ツc內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)食管癌患者微創(chuàng)食管切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2018-11至2019-11我中心胸外科連續(xù)收治食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者及家屬知情同意，自愿參與；(2)依從性好能完成隨訪；(3)成功接受微創(chuàng)食管癌根治術(shù)+空腸造口術(shù)，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)住院期間對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能耐受；(5)臨床TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期(根據(jù)AJCC/UICC第八版分期指南)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病、肝炎等慢性疾病；(2)精神異?；蚱渌J(rèn)知功能障礙；(3)合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；(4)合并可能影響患者血清中營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)的疾病。共81例患者納入本研究，將入組患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，其中干預(yù)組41例，對(duì)照組40例。兩組患者的基線特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經(jīng)本中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組微創(chuàng)食管癌根治術(shù)+空腸造口術(shù)患者基線特征比較

1.2 營(yíng)養(yǎng)方法

1.2.1 對(duì)照組 出院前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，常規(guī)進(jìn)行術(shù)后飲食指導(dǎo)，發(fā)放紙質(zhì)健康教育手冊(cè)。飲食指導(dǎo)主要內(nèi)容：堅(jiān)持“少食多餐，循序漸進(jìn)，細(xì)嚼慢咽”的原則。給予無(wú)渣或少渣半流食，如雞蛋羹、大米粥、瓜果類蔬菜泥等，每餐由50 ml開(kāi)始，耐受后逐步增加至150～200 ml，根據(jù)自身情況，每天可進(jìn)食6～8餐。進(jìn)食1個(gè)月后過(guò)渡至軟食，2～3個(gè)月后逐漸過(guò)渡至普食。避免暴飲暴食，進(jìn)食后適量活動(dòng)，避免餐后彎腰，睡覺(jué)需采取30°～45°臥位，晚飯不宜過(guò)飽，飯后避免立即臥床。

1.2.2 干預(yù)組 日常營(yíng)養(yǎng)內(nèi)容同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上給予經(jīng)空腸造瘺管泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。每日營(yíng)養(yǎng)輸注量根據(jù)患者身高、體重、日?；顒?dòng)量等計(jì)算而來(lái)。出院前，由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)支持小組對(duì)患者及家屬進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作等相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)，包括使用營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液灌注、空腸造瘺管的常規(guī)護(hù)理、保持導(dǎo)管在位通暢、常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理、監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)及可能出現(xiàn)的問(wèn)題和應(yīng)對(duì)方式等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑500～1000 ml/d，泵入速度100～150 ml/h，盡量安排在早餐后1 h輸注；營(yíng)養(yǎng)液溫度維持在35 ℃左右；輸注前后用溫開(kāi)水50 ml沖洗管道，以避免堵管。持續(xù)泵入營(yíng)養(yǎng)液期間每4 h用30～50 ml飲用水沖管1次，沖洗時(shí)使用一推一頓的脈沖式。可經(jīng)空腸造瘺管適量補(bǔ)充飲用水。為所有患者建立電子隨訪檔案，每周微信專人隨訪跟蹤，除了強(qiáng)化飲食宣教，了解進(jìn)食的種類，每日進(jìn)食的數(shù)量，有無(wú)發(fā)熱胸悶、有無(wú)腹脹反流等，以及活動(dòng)指導(dǎo)和自我監(jiān)測(cè)外，重點(diǎn)了解家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注情況，每日輸注量，輸注后是否腹痛、腹瀉，空腸造瘺管是否通暢，有無(wú)并發(fā)癥等，監(jiān)督其依從性。嚴(yán)格按計(jì)劃隨訪及評(píng)估監(jiān)測(cè)，出院1個(gè)月后返院復(fù)查。每月隨訪1次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 人體測(cè)量采用國(guó)際上通用于衡量人體胖瘦程度的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)[8]衡量。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用國(guó)際上通用的歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)[9]比較兩組出院后1個(gè)月評(píng)分情況?？偡帧?分為具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；總分<3分，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)定兩組患者出院后1個(gè)月血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化。

2 結(jié) 果

兩組患者出院后1個(gè)月各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，干預(yù)組BMI、血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白和血清前白蛋白營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平均高于對(duì)照組；干預(yù)組有高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組微創(chuàng)食管癌根治術(shù)+空腸造口術(shù)患者出院后1個(gè)月?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況比較

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)不良是食管癌術(shù)后患者最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)60%～80%，約22%的患者直接死于營(yíng)養(yǎng)不良[10]。有研究表明，早期經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后患者的各類蛋白指數(shù)均得到顯著提高[11]，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療在降低術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用等方面具有明顯的效果[12，13]。術(shù)后良好的營(yíng)養(yǎng)狀況不僅可以加速患者的康復(fù)，而且可以保證術(shù)后輔助化療的順利完成，從而提高患者的遠(yuǎn)期生存率[14]，營(yíng)養(yǎng)治療成為食管癌綜合治療的重要組成部分[15]。

腸內(nèi)空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)是改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)最好的途徑[16]。空腸造瘺屬于有創(chuàng)性操作，且需要長(zhǎng)期帶管，可出現(xiàn)腹瀉、營(yíng)養(yǎng)液污染和造瘺口周?chē)腥镜炔涣挤磻?yīng)及并發(fā)癥[17]，空腸造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以保護(hù)腸黏膜屏障、維持腸道功能正常菌群、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、不影響患者活動(dòng)，是食管癌術(shù)后家庭營(yíng)養(yǎng)治療的首選途徑，更適用于需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者[18，19]。因此，盡早且持續(xù)地對(duì)食管癌術(shù)后出院患者實(shí)施HEN，對(duì)患者的康復(fù)尤為重要。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑具有良好的胃腸道耐受性，能夠促進(jìn)機(jī)體內(nèi)蛋白合成，不僅改善腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，短期內(nèi)維持一定的體脂，同時(shí)增強(qiáng)其免疫功能，可有效地糾正食管癌患者因手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激所致的細(xì)胞免疫抑制狀態(tài)，具有一定的抗腫瘤作用[20，21]，在腫瘤患者中應(yīng)用較廣泛。

本研究對(duì)食管癌根治術(shù)出院患者實(shí)施HEN支持，結(jié)果表明，干預(yù)組具有高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(≥3分)的患者比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院后1個(gè)月監(jiān)測(cè)BMI值，復(fù)查血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白和血清前白蛋白水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究表明，出院后繼續(xù)通過(guò)空腸造瘺管補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，滿足了不同患者的需求, 可以短期內(nèi)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，維持患者的體質(zhì)量，保證了術(shù)后食管癌患者家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利實(shí)施，促進(jìn)了患者的康復(fù)，降低出院后營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者比例，也可節(jié)約醫(yī)院醫(yī)療資源，減低患者住院費(fèi)用。