任忠明，謝國(guó)慶，金文孝，申世源，吳 鵬，楊 坤

前交叉韌帶損傷在運(yùn)動(dòng)傷中比較常見，武警部隊(duì)官兵損傷更為多見，其斷裂后易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及軟骨損傷[1]，年輕患者一般建議早期重建修復(fù)。隨著前交叉韌帶斷裂早期修復(fù)患者的增加，其重建失敗后患者數(shù)逐年增多，前交叉韌帶重建失敗后首選關(guān)節(jié)鏡下翻修術(shù)，但在治療技術(shù)方面仍存在一些問題，如移植韌帶的選取、骨隧道的選擇、翻修內(nèi)固定材料的選擇等。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶翻修的手術(shù)方法及臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013-02至2019-02我科收治的30例(30膝)前交叉韌帶重建患者。左膝關(guān)節(jié)16例，右膝關(guān)節(jié)14例；年齡19～52歲，平均(26.4±6.3)歲；其中軍事訓(xùn)練傷14例，運(yùn)動(dòng)傷16例；前交叉韌帶重建術(shù)后再次受傷斷裂16例，移植物吸收松弛9例，影像學(xué)顯示首次重建位置不佳致活動(dòng)受限5例；首次移植物選用異體肌腱12例，自體骨-髕腱-骨4例，腘繩肌腱14例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)由我科2名副主任醫(yī)師主刀完成，均采用單束翻修，術(shù)中見4例股骨隧道偏前，1例脛骨隧道偏前，14例股骨端完全斷裂，2例脛骨端撕裂，9例肌腱吸收松弛明顯，3例骨隧道吸收溶解，一期行植骨+翻修術(shù)。重建移植物選用同側(cè)腘繩肌腱5例，同側(cè)腘繩肌腱+同側(cè)腓骨長(zhǎng)肌腱前1/2股9例，對(duì)側(cè)腘繩肌腱7例，對(duì)側(cè)腘繩肌腱+同側(cè)腓骨長(zhǎng)肌腱前1/2股9例。固定材料有Endo-button、帶鞘可吸收界面螺釘、擠壓釘?shù)取?/p>

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 手術(shù)前及末次隨訪時(shí)采用Lysholm評(píng)分、Tegner評(píng)分、IKDC評(píng)分、KT-2000差值進(jìn)行分析，膝關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性采用Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)進(jìn)行分析。門診隨訪時(shí)間：術(shù)后1、6、12、24個(gè)月。

2 結(jié) 果

30例平均隨訪37個(gè)月(6～70個(gè)月)。術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、感染、神經(jīng)血管損傷、移植物斷裂，術(shù)后在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行患膝功能康復(fù)練習(xí)。末次隨訪時(shí)，患者訴膝關(guān)節(jié)功能正?；蚪咏?，Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)術(shù)前全部陽(yáng)性，術(shù)后復(fù)查全部陰性，Lysholm評(píng)分、Tegner評(píng)分、IKDC評(píng)分、KT-2000差值，術(shù)前及末次隨訪時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。圖1為前交叉韌帶重建術(shù)后失敗行翻修術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后典型影像。

表1 前交叉韌帶損傷患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)評(píng)分系統(tǒng)及KT-2000差值比較

圖1 前交叉韌帶重建術(shù)后失敗行翻修術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后影像A.術(shù)前MRI顯示前交叉韌帶損傷、形態(tài)消失；B.術(shù)前矢狀面CT顯示脛骨骨隧道12.1 mm；C.前交叉韌帶重建術(shù)后3年殘留界面螺釘及縫線；D.術(shù)中見前交叉韌帶張力松弛、失效；E.術(shù)中脛骨隧道使用帶鞘界面螺釘翻修固定；F.前交叉韌帶翻修術(shù)后MRI顯示前交叉韌帶位置良好

3 討 論

3.1 移植物的選擇 前交叉韌帶翻修常用移植物有自體肌腱，同種異體韌帶、人工韌帶[2]。自體肌腱常用B-PT-B、腘繩肌腱、腓骨長(zhǎng)肌腱等。B-PT-B被認(rèn)為是前交叉韌帶首次重建的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，Tomohiro等[4]指出，B-PT-B在前交叉韌帶翻修中同樣能取得良好的療效。但其易發(fā)生供區(qū)膝前疼痛，因其供區(qū)并發(fā)癥較多，Karasalan等[5]不推薦使用。Gifstad等[6]指出，B-PT-B作為前交叉韌帶翻修移植物，術(shù)后2、10年關(guān)節(jié)鏡隨訪，術(shù)中雖發(fā)現(xiàn)不同程度血管化、滑膜化，但其后期出現(xiàn)移植肌腱吸收變細(xì)，遠(yuǎn)期效果不佳。自體腘繩肌腱在前交叉韌帶初次重建中應(yīng)用越來(lái)越多，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：易于血管化、滑膜化，更好的腱骨愈合，提供良好的初始強(qiáng)度，對(duì)供區(qū)影響較小，其在翻修術(shù)中同樣受到術(shù)者青睞。Taggart等[7]指出，切取自體腘繩肌腱易導(dǎo)致供區(qū)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。腓骨長(zhǎng)肌腱位置表淺，易于取腱，其能提高足夠的初始輕度，切除腓骨長(zhǎng)肌腱前1/2股對(duì)踝關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯影響[8]。James等[9]指出，腓骨長(zhǎng)肌腱前1/2重建前交叉韌帶，其術(shù)后疼痛評(píng)分低，功能評(píng)分與傳統(tǒng)重建無(wú)差異。

劉國(guó)強(qiáng)等[10]研究顯示，同種異體肌腱組織相容性差，術(shù)后康復(fù)慢。同種異體肌腱由于其具有傳染疾病、發(fā)生排斥反應(yīng)、血管化及腱骨愈合差等風(fēng)險(xiǎn)，在前交叉韌帶翻修術(shù)中采用較少。牟巖濤等[11]指出，自體與異體肌腱聯(lián)合應(yīng)用于兔子前交叉韌帶損傷重建，可促進(jìn)肌腱早期血管化。隨著人工韌帶技術(shù)進(jìn)步，其在前交叉韌帶重建及翻修中逐漸受到歡迎。

人工韌帶具有創(chuàng)傷小、不受供區(qū)影響、早期即可獲得足夠穩(wěn)定、康復(fù)快等特點(diǎn)[12]。陳薊等[13]指出，LARS韌帶重建前交叉韌帶可以很好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，療效滿意。但人工韌帶硬度大，容易因疲勞而發(fā)生折斷，其磨損產(chǎn)生的微粒易導(dǎo)致遠(yuǎn)期韌帶吸收溶解。Lubowitz等[14]認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用人工韌帶+自體肌腱重建前交叉韌帶，避免屈膝肌力減弱，遠(yuǎn)期療效滿意。

本組患者多為年輕患者，首次重建為異體肌腱12例，自體骨-髕腱-骨4例，腘繩肌腱14例，翻修時(shí)首選同側(cè)腘繩肌腱，若同側(cè)腘繩肌腱首次已切除，則選擇對(duì)側(cè)腘繩肌腱；對(duì)于腘繩肌腱直徑較細(xì)患者，合用同側(cè)自體腓骨長(zhǎng)肌腱前1/2股，以增加翻修肌腱原始穩(wěn)定性及保證足夠韌帶直徑。

3.2 骨隧道的選擇 骨隧道位置不佳是導(dǎo)致前交叉韌帶重建失敗的主要原因之一。正確的骨隧道，既能維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，又能減少對(duì)重建韌帶的損傷。有學(xué)者指出，3D打印技術(shù)應(yīng)用于前交叉韌帶重建及翻修，其隧道位置較傳統(tǒng)重建更接近解剖位，能最大限度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。股骨隧道偏前，易導(dǎo)致患者屈曲功能受限；股骨隧道過(guò)頂位易出現(xiàn)垂直韌帶，導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定及旋轉(zhuǎn)受限[18]。脛骨隧道偏前易導(dǎo)致髁間窩撞擊，磨損重建韌帶及軟骨面。無(wú)論是單束重建還是雙束重建，其都無(wú)法達(dá)到百分之百解剖重建。骨道擴(kuò)大、骨缺損、骨溶解給翻修帶來(lái)了不少挑戰(zhàn)。對(duì)于大的骨缺損有學(xué)者建議一期植骨+前交叉韌帶翻修術(shù)，Anthony等[19]指出，一期同種異體骨修復(fù)骨缺損+二期翻修前交叉韌帶，臨床療效滿意。本組所有病例首次前交叉韌帶重建選用Endo-button、帶鞘可吸收界面螺釘，我們認(rèn)為，如果骨隧道位置良好且無(wú)骨缺損，股骨則采用原隧道并適當(dāng)擴(kuò)大，脛骨端清除帶鞘可吸收界面螺釘(部分患者仍可見螺釘殘留，見圖C)，清除硬化骨，使用大號(hào)螺釘或者雙螺釘原位重建。Behrens等[20]指出，前交叉韌帶翻修使用大號(hào)螺釘固定，其生物力學(xué)性能不差于初次重建。對(duì)于股骨或者脛骨隧道偏前患者，本組4例股骨隧道偏前，1例脛骨隧道偏前，盡量在其足印區(qū)重建，股骨端保留后壁2～3 mm厚度，脛骨端原內(nèi)固定物可不取出，脛骨端外側(cè)入口較原入口偏低，出口保證解剖點(diǎn)。若為骨缺損患者，一期行髂骨取骨植骨(骨量大小參考術(shù)前64排CT測(cè)量值)+自體肌腱移植翻修，術(shù)后45 d避免負(fù)重行走，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行康復(fù)鍛煉。

本研究顯示，前交叉韌帶重建術(shù)后失敗行翻修術(shù)，近中期療效確切，由于首次重建后出現(xiàn)新的損傷，如半月板損傷、軟骨磨損、退變等，部分文獻(xiàn)指出翻修后其穩(wěn)定性及功能評(píng)分較首次重建差。本研究尚存在一定的局限性：隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，翻修術(shù)后長(zhǎng)期生存率有待于進(jìn)一步觀察；翻修隨訪病例數(shù)較少，需增加隨訪樣本量，更好地減少誤差。