黃志志，梁柯，李紹發(fā)，李登星，黃桂忠

椎動(dòng)脈狹窄是由動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊形成等導(dǎo)致椎動(dòng)脈管腔狹窄的一種腦血管病變，患者主要表現(xiàn)為頭暈、嘔吐、平衡失調(diào)等，可導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的腦組織供血不足，是導(dǎo)致缺血性腦卒中的常見病因［1］。研究表明，10%～30%的椎動(dòng)脈狹窄患者可發(fā)生缺血性腦卒中［2］。介入治療指在數(shù)字減影血管造影機(jī)、超聲心動(dòng)圖、磁共振成像等影像設(shè)備引導(dǎo)下應(yīng)用介入器材通過微小創(chuàng)口將指定器材植入人體病變部位進(jìn)行微創(chuàng)治療的一系列技術(shù)的總稱［3］。近年隨著介入治療技術(shù)的快速發(fā)展，臨床主要采用支架植入術(shù)治療椎動(dòng)脈狹窄，該技術(shù)雖能有效降低患者血管管腔狹窄程度，但患者術(shù)后再狹窄發(fā)生率仍較高［4］。目前臨床關(guān)于椎動(dòng)脈狹窄介入治療后再狹窄的影響因素鮮有報(bào)道。本研究旨在分析椎動(dòng)脈狹窄患者介入治療后再狹窄的影響因素，以為臨床制定相關(guān)預(yù)防措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年12月—2018年12月百色市人民醫(yī)院收治的行椎動(dòng)脈介入治療的椎動(dòng)脈狹窄患者300例，均符合《椎動(dòng)脈起始部粥樣硬化性狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的椎動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整；（2）具備介入治療適應(yīng)證［6］；（3）成功植入支架。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）圍術(shù)期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥者；（2）腦出血者；（3）失訪者。本研究經(jīng)百色市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 血管狹窄程度評(píng)估及分組 參考北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)協(xié)作組制定的《椎動(dòng)脈起始部粥樣硬化性狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估椎動(dòng)脈狹窄程度［5］，計(jì)算公式為：狹窄率=（原管腔直徑-狹窄處剩余管腔直徑）/原管腔直徑×100%，將原病變部位血管狹窄率≥50%視為再狹窄。根據(jù)術(shù)后門診隨訪6個(gè)月原病變部位血管狹窄程度將所有患者分為再狹窄組96例和未再狹窄組204例。

1.3 臨床資料 比較兩組患者的臨床資料，包括年齡、性別、合并癥（包括高血壓、糖尿?。?、吸煙、植入支架類型（包括金屬裸支架、藥物支架）、植入支架長度、椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑、椎動(dòng)脈狹窄長度及術(shù)前椎動(dòng)脈狹窄率、殘余椎動(dòng)脈狹窄率、椎動(dòng)脈狹窄合并嚴(yán)重鈣化、術(shù)后低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；椎動(dòng)脈狹窄患者介入治療后再狹窄影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 椎動(dòng)脈狹窄患者介入治療后再狹窄影響因素的單因素分析 兩組患者吸煙率、植入支架類型、椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑、椎動(dòng)脈狹窄長度、術(shù)前椎動(dòng)脈狹窄率、合并嚴(yán)重鈣化者所占比例、術(shù)后LDL-C水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者年齡、性別、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、植入支架長度、殘余椎動(dòng)脈狹窄率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 椎動(dòng)脈狹窄患者介入治療后再狹窄影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors for restenosis after interventional therapy in patients with vertebral artery stenosis

2.2 椎動(dòng)脈狹窄患者介入治療后再狹窄影響因素的多因素Logistic回歸分析 以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，介入治療后再狹窄情況為因變量（變量賦值見表2）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，吸煙、植入金屬裸支架、椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑＜3.5 mm、合并嚴(yán)重鈣化是椎動(dòng)脈狹窄患者介入治療后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見表3）。

表2 椎動(dòng)脈狹窄患者介入治療后再狹窄影響因素的變量賦值Table 2 Variable assignment of influencing factors for restenosis after interventional therapy in patients with vertebral artery stenosis

表3 椎動(dòng)脈狹窄患者介入治療后再狹窄影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for restenosis after interventional therapy in patients with vertebral artery stenosis

3 討論

椎動(dòng)脈介入治療能夠恢復(fù)血管正常管徑、改善腦灌注、緩解缺血癥狀等，具有微創(chuàng)性、安全性等優(yōu)點(diǎn)［7］。研究表明，椎動(dòng)脈介入治療后再狹窄發(fā)生率為10%～48%，分析其原因?yàn)檠芷交〖?xì)胞的大量增殖、血管的彈性回縮、血栓形成等均可能導(dǎo)致椎動(dòng)脈介入治療后再狹窄發(fā)生［8］。

本研究結(jié)果顯示，吸煙、植入金屬裸支架、椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑＜3.5 mm、合并嚴(yán)重鈣化是椎動(dòng)脈狹窄患者介入治療后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因可能為：（1）活性氧是一種能夠調(diào)節(jié)血管結(jié)構(gòu)及功能的因子，不僅能夠抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖及遷移，還能夠抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，而吸煙可降低患者體內(nèi)活性氧含量，導(dǎo)致活性氧對(duì)血管平滑肌細(xì)胞增殖及血管內(nèi)膜增生的抑制作用不足，使得患者易產(chǎn)生血管內(nèi)皮功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致椎動(dòng)脈再狹窄［9］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及其家屬宣教椎動(dòng)脈介入治療后吸煙的危害，并勸誡患者術(shù)后不要吸煙。（2）植入金屬裸支架后會(huì)損傷血管，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生，且金屬裸支架無法抑制因血管損傷而導(dǎo)致的內(nèi)膜增生，從而增加椎動(dòng)脈狹窄患者介入治療后再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10］；藥物支架表面涂有抗過敏、抗增生、抗炎等藥物，植入體內(nèi)后可使藥物緩慢、持續(xù)地對(duì)受損血管產(chǎn)生作用，不僅可抑制血管平滑肌細(xì)胞的快速增殖及遷移，還能抑制內(nèi)膜過度增生，進(jìn)而有效降低椎動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄發(fā)生率［11］。研究表明，采用藥物支架的椎動(dòng)脈狹窄患者介入治療后再狹窄發(fā)生率低于20%［12］。因此，應(yīng)在臨床上大力推廣藥物支架的使用，避免支架材料導(dǎo)致介入治療后椎動(dòng)脈再狹窄。（3）椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑較小時(shí)，僅可植入直徑較小的支架，且增生的內(nèi)膜會(huì)導(dǎo)致管腔進(jìn)一步變窄，使得管腔血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，導(dǎo)致局部發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)而增加患者椎動(dòng)脈介入治療后再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13］。齊一俠等［14］研究顯示，椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑＜3.5 mm的椎動(dòng)脈狹窄患者介入治療后再狹窄發(fā)生率高達(dá)40%，而椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑≥3.5 mm的椎動(dòng)脈狹窄患者介入治療后再狹窄發(fā)生率約為25%，本研究結(jié)果與之相似。（4）血管鈣化會(huì)增加支架植入難度，且不易擴(kuò)張成形，進(jìn)而增加患者殘余椎動(dòng)脈狹窄率［15］。另外，發(fā)生鈣化的椎動(dòng)脈采用支架擴(kuò)張后，血管的彈性回縮幅度增加，血管管腔變窄，進(jìn)而增加椎動(dòng)脈狹窄患者介入治療后再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［16］。因此，應(yīng)選擇管徑大、支撐力好的支架植入椎動(dòng)脈。

綜上所述，吸煙、植入金屬裸支架、椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑＜3.5 mm、合并嚴(yán)重鈣化是椎動(dòng)脈狹窄患者介入治療后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，勸誡椎動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后禁止吸煙，并大力推廣使用藥物支架，盡量采用管徑大、支撐力好的支架。但本研究仍存在樣本量較小、隨訪時(shí)間較短、未對(duì)植入的金屬裸支架和藥物支架進(jìn)行詳細(xì)分類等不足，導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚，因此在今后研究中需擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間、細(xì)分支架類型等進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：黃志志進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋，論文的撰寫與修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；黃志志、梁柯、李紹發(fā)、李登星進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析。

本文無利益沖突。