唐均成，周渝陽，代國華，董曉靈

（重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院，重慶 402260）

肝外傷是一種常見的腹部臟器損傷。肝外傷患者占腹部臟器損傷患者總數(shù)的20% ～30%[1]。人肝臟的血供十分豐富，在發(fā)生外傷后易大量出血[2]。目前，臨床上治療肝外傷的方式有保守療法、開腹手術(shù)及肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（Transcatheter Arterial Embolization，TAE）等[3]。本文主要是研究用TAE 治療肝外傷的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年7 月至2017 年2 月期間重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院收治的52 例肝外傷患者作為研究對(duì)象。其病情均符合肝外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診，其均發(fā)生閉合性肝外傷，且均自愿參與本研究。其中，排除發(fā)生失血性休克、不具有進(jìn)行TAE 的指征、美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST）肝臟損傷程度分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)、發(fā)生多臟器損傷或病歷資料不全的患者。將這些患者按照治療方法的不同分為觀察組（n=26）與對(duì)照組（n=26）。在對(duì)照組患者中，有女性患者7 例，男性患者19 例；其年齡為22 ～68 歲，平均年齡為（42.63±3.47）歲；其中，AAST 肝臟損傷程度分級(jí)為Ⅲ級(jí)的患者有21 例，為Ⅳ級(jí)的患者有3 例，為Ⅴ級(jí)的患者有2 例。在觀察組患者中，有女性患者8 例，男性患者18 例；其年齡為20 ～70 歲，平均年齡為（43.75±3.94）歲；其中，AAST 肝臟損傷程度分級(jí)為Ⅲ級(jí)的患者有20 例，為Ⅳ級(jí)的患者有5 例，為Ⅴ級(jí)的患者有1 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞0.05。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行輸血、補(bǔ)液、抗休克等治療。在此基礎(chǔ)上，用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行治療，方法是：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行床邊彩超檢查及CT 檢查，明確其肝損傷的類型和嚴(yán)重程度。術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，使其保持仰臥位。在其右上腹做一個(gè)手術(shù)切口，切開皮膚和皮下組織，打開腹腔。找到肝臟，觀察肝臟損傷的情況。用Pringle 法控制入肝的血流，分離肝臟周圍的韌帶，暴露受損的肝組織。根據(jù)患者的傷情選擇對(duì)其進(jìn)行紗布填塞止血術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)、規(guī)則性肝切除術(shù)或不規(guī)則性肝切除術(shù)等。放置引流管，沖洗患者的腹腔，縫合其手術(shù)切口。用TAE 對(duì)觀察組患者進(jìn)行治療，方法是：對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)對(duì)其右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺插管（插入5Fr Cobra 導(dǎo)管），將導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈插入腹腔干動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈內(nèi)。向?qū)Ч軆?nèi)注入碘海醇，對(duì)患者進(jìn)行肝動(dòng)脈造影檢查，明確其肝動(dòng)脈損傷的部位及程度。必要時(shí)可對(duì)其進(jìn)行腸系膜上動(dòng)脈造影檢查。然后根據(jù)患者肝動(dòng)脈損傷的情況向其損傷的肝動(dòng)脈內(nèi)置入相應(yīng)的栓塞材料。通常情況下，用明膠海綿碎塊、細(xì)條或聚乙烯醇顆粒栓塞劑（PVA）顆粒（顆粒的直徑為500 μm）對(duì)患者的肝動(dòng)脈進(jìn)行栓塞[4]。在栓塞結(jié)束后的10 ～20 min 內(nèi)，再次對(duì)患者進(jìn)行肝動(dòng)脈造影檢查，若未見對(duì)比劑溢出，則證明栓塞止血成功。拔出導(dǎo)管，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎。若對(duì)患者進(jìn)行TAE 后其再次發(fā)生出血，需對(duì)其實(shí)施開腹手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間、術(shù)后膽漏的發(fā)生率、術(shù)后感染（如腹腔感染、切口感染等）的發(fā)生率及其治療的費(fèi)用。比較兩組患者的臨床療效。用優(yōu)、良、可、差評(píng)估其療效。優(yōu)：治療后，患者出血停止。良：治療后，患者出血基本停止?？桑褐委熀?，患者出血減少。差：治療后，患者的出血未減少。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+ 良例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)

與對(duì)照組患者相比，觀察組患者手術(shù)的時(shí)間和術(shù)后住院的時(shí)間均更短，其治療的費(fèi)用更低，其術(shù)后感染的發(fā)生率更低，其術(shù)后膽漏的發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05。詳見表1。

表1 對(duì)比兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)

2.2 兩組患者治療的優(yōu)良率

對(duì)照組患者治療的優(yōu)良率為100%（26/26），其中治療效果為優(yōu)的患者有20 例，為良的患者有6 例，無患者的治療效果為可或差。觀察組患者治療的優(yōu)良率為96.15%（25/26），其中治療效果為優(yōu)的患者有18 例，為良的患者有7 例，為可的患者有1 例，無患者的治療效果為差。兩組患者治療的優(yōu)良率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞0.05。

3 討論

肝外傷在臨床上較為常見。近年來，我國肝外傷的發(fā)生率已超過脾破裂，成為發(fā)病率最高的腹部臟器損傷[5]。人肝臟組織的面積較大、質(zhì)地較為脆弱，且內(nèi)含豐富的血管和膽管，一旦發(fā)生外傷會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重出血，易引起失血性休克或膽汁性腹膜炎[6]。過去，臨床上主要是采用開腹手術(shù)治療肝外傷。對(duì)此病患者進(jìn)行開腹手術(shù)雖然能有效地為其止血，但會(huì)對(duì)其造成較為嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后其康復(fù)的速度較慢。近年來，臨床上采用血管介入技術(shù)（動(dòng)脈造影檢查聯(lián)合血管栓塞術(shù)）治療肝外傷，取得了良好的效果。本研究中，對(duì)觀察組患者進(jìn)行TAE 后，其手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間、治療的費(fèi)用和術(shù)后感染的發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組患者。這與姚紅兵等[7]的研究結(jié)果相近。在對(duì)肝外傷患者進(jìn)行TAE 時(shí)，通過對(duì)其進(jìn)行肝動(dòng)脈造影檢查能清晰地顯示其受損的肝段和出血的肝動(dòng)脈，然后向其出血的肝動(dòng)脈內(nèi)置入栓塞材料，能快速、有效地為其止血。與用開腹手術(shù)治療肝外傷相比，用TAE 治療此病具有手術(shù)的時(shí)間短、創(chuàng)傷小、治療的費(fèi)用低及術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本次研究中，觀察組中術(shù)后有8 例患者發(fā)生膽漏，其中有5 例患者在接受B 超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)后痊愈，有3 例患者在接受膽道支架引流術(shù)后痊愈。肝外傷患者在接受TAE 后易發(fā)生膽漏的原因主要是其肝動(dòng)脈在被栓塞后會(huì)加重其損傷膽管缺血的情況。

綜上所述，用TAE 治療肝外傷的效果顯著，具有手術(shù)的時(shí)間短、患者術(shù)后住院的時(shí)間短、術(shù)后感染的發(fā)生率低及治療的費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，但患者術(shù)后膽漏的發(fā)生率較高，需格外注意。