李志強，杜艷君★，張 麗，王寶霞，王秀偉 ，彭旭濤

（1.北京市房山區(qū)第一醫(yī)院，北京 102400；2. 河北省保定市曲陽縣中醫(yī)院，河北 保定 073199）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)性氣流受限為主要特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）》（2020 版）[1]中指出，近年來隨著全球空氣污染的加劇及吸煙人數(shù)的增加，COPD 的發(fā)病率逐年升高，此病已成為一種常見病、多發(fā)病。“全球疾病負擔研究”[2]（The Global Burden of Disease Study）指出，2020 年COPD 將成為全球主要的致死性疾病之一。COPD 患者的機體長期處于慢性缺氧的狀態(tài)，可導(dǎo)致其體內(nèi)的血管內(nèi)皮細胞發(fā)生損傷、紅細胞增多、血液黏度增加、凝血和纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡受損，出現(xiàn)血栓前狀態(tài)（prethrombotic state，PTS），形成微血栓，進而可加重其病情，增加對其進行治療的難度。正確地認識COPD 患者的PTS 并對其進行積極的干預(yù)和治療是改善其預(yù)后、降低其死亡率的關(guān)鍵。本文主要是分析COPD患者病情的嚴重程度與其PTS 指標〔包括血漿纖維蛋白原（FG）、D- 二聚體（D-Dimer）、同型半胱氨酸（HCY）〕的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2016 年1 月至2019 年1 月期間北京市房山區(qū)第一醫(yī)院收治的207 例COPD 患者與同期在該醫(yī)院進行體檢的100 例健康人。將其中100 例健康人設(shè)為C 組，將這207 例COPD 患者中病情處于急性加重期的101例患者設(shè)為A 組，將其中病情處于穩(wěn)定期的106 例患者設(shè)為B 組。在A 組患者中，有男51 例，女50 例；其平均年齡為（74.66±6.34）歲，其平均病程為（10.64±6.35）年。在B 組患者中，有男55 例，女51 例；其平均年齡為（75.30±8.65）歲，其平均病程為（10.83±7.13）年。在C 組健康人中，有男52 例，女48 例；其平均年齡為（74.15±7.23）歲。三組研究對象的一般資料（除病程外）相比，差異無統(tǒng)計學意義，P ＞0.05。詳見表1。根據(jù)這207 例患者的肺功能分級將其分為Ⅰ組（肺功能分級為Ⅰ級，n=51）、Ⅱ組（肺功能分級為Ⅱ級，n=53）、Ⅲ組（肺功能分級為Ⅲ級，n=52）和Ⅳ組（肺功能分級為Ⅳ級，n=51）。在Ⅰ組患者中，有男26 例，女25 例；其平均年齡為（73.50±7.16）歲，其平均病程為（11.55±5.23）年。在Ⅱ組患者中，有男27 例，女26 例；其平均年齡為（74.60±7.62）歲，其平均病程為（10.64±5.57）年。在Ⅲ組患者中，有男28 例，女24 例；其平均年齡為（72.48±6.67）歲，其平均病程為（10.85±6.10）年。在Ⅳ組患者中，有男25 例，女26 例；其平均年齡為（71.75±5.41）歲，其平均病程為（11.37±5.98）年。四組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義，P ＞0.05。詳見表2。

表1 A 組患者、B 組患者及C 組患者的一般資料

1.2 納入及排除標準

本研究中COPD 患者的納入標準是：1）其病情符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會COPD 學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013 年修訂版）中關(guān)于COPD 的診斷標準[3]。2）其簽署了自愿參與本研究的《知情同意書》。本研究中COPD 患者的排除標準是：1）在近14 d 內(nèi)應(yīng)用過抗凝藥或止血藥。2）有動脈或靜脈血栓史。3）合并有高血壓，且治療后血壓未達標。4）合并有外周血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或支氣管哮喘。5）存在嚴重的肝腎功能不全。

1.3 COPD 患者肺功能分級的標準

COPD 患者肺功能分級的標準是：根據(jù)COPD 患者的一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比（FEV1%Pred）將其肺功能分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級。Ⅰ級：患者 的FEV1%Pred ≥80%。 Ⅱ級：患 者 的FEV1%Pred 為50%～79%。Ⅲ級：患者的FEV1%Pred 為30%～49%。Ⅳ級：患者的FEV1%Pred ＜30%。

1.4 方法

對各組研究對象PTS 指標（包括血漿FG、D-Dimer、HCY）的水平進行檢測，方法是：采集研究對象清晨空腹狀態(tài)下的靜脈血1.8 ml，置于含0.2 mg 濃度為109 mmol/L（31.2 g/L）枸櫞酸鈉溶液的專用試管中，將血液標本與枸櫞酸鈉溶液按照9:1 的比例精準混勻，將該血液標本記為A標本。采集研究對象清晨空腹狀態(tài)下的靜脈血3 ml，置于含促凝劑和分離膠的采血管中，將該血液標本記為B 標本。用離心機分別對A 標本和B 標本進行離心處理，分離出血漿。采用美國生產(chǎn)的沃芬全自動凝血分析儀（型號為ACLTOP500）測定A 標本中FG 和D-Dimer 的水平。采用散射免疫比濁法測定血液標本中D-Dimer 的水平，采用凝固法測定血液標本中FG 的水平。采用日本生產(chǎn)的日立全自動生化分析儀（型號為7600）和速率法測定B 標本中HCY 的水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

用SPSS 17.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗。對計量資料進行正態(tài)性檢驗，若檢驗結(jié)果符合正態(tài)分布，用均數(shù)± 標準差（±s）表示，用t 檢驗；若檢驗結(jié)果不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，用t 檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 A 組患者、B 組患者及C 組健康人PTS 指標的水平

A 組患者與B 組患者血漿FG、D-Dimer 和HCY 的水平均高于C 組健康人，差異有統(tǒng)計學意義，P ＜0.05。A 組患者血漿FG、D-Dimer 和HCY 的水平均高于B 組患者，差異有統(tǒng)計學意義，P ＜0.05。詳見表3。

表3 A 組患者、B 組患者及C 組健康人PTS 指標的水平（±s）

表3 A 組患者、B 組患者及C 組健康人PTS 指標的水平（±s）

注：a 與B 組、C 組相比，P ＜0.05；b 與C 組相比，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 血漿FG（g/L）血漿D-Dimer（ng/ml） 血漿HCY（μmol/L）A 組 101 3.86±0.58a 198.31±79.14a 13.46±2.34a B 組 106 3.10±0.65b 156.47±72.34b 11.50±2.45b C 組 100 2.60±0.52 88.66±67.49 8.20±2.33

2.2 Ⅰ組患者、Ⅱ組患者、Ⅲ組患者及Ⅳ級患者PTS 指標的水平

Ⅳ組患者血漿FG、D-Dimer 和HCY 的水平均高于Ⅰ組患者、Ⅱ組患者和Ⅲ組患者，差異有統(tǒng)計學意義，P ＜0.05。Ⅲ組患者血漿FG、D-Dimer 和HCY 的水平均高于Ⅰ組患者和Ⅱ組患者，差異有統(tǒng)計學意義，P ＜0.05。Ⅱ組患者血漿FG、D-Dimer 和HCY 的水平均高于Ⅰ組患者，差異有統(tǒng)計學意義，P ＜0.05。詳見表4。

表4 Ⅰ組患者、Ⅱ組患者、Ⅲ組患者及Ⅳ級患者PTS 指標的水平（±s）

表4 Ⅰ組患者、Ⅱ組患者、Ⅲ組患者及Ⅳ級患者PTS 指標的水平（±s）

注：a 與Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組相比，P ＜0.05；b 與Ⅲ組、Ⅳ組相比，P ＜0.05；c 與Ⅳ組相比，P ＜0.05。

級別 例數(shù) 血漿FG（g/L）血漿D-Dimer（ng/ml） 血漿HCY（μmol/L）Ⅰ組 51 2.53±0.42a 81.31±54.74a 6.30±2.24aⅡ組 53 2.90±0.64b 113.67±62.06b 8.5±2.55bⅢ組 52 3.45±0.52c 170.90±65.61c 11.3±2.32cⅣ級 51 3.90±0.68 220.54±78.37 13.67±2.45

3 討論

PTS 是指患者體內(nèi)的血栓在形成之前或之后其血液中的各種成分發(fā)生改變，使其血液中易出現(xiàn)血栓的一種病理生理狀態(tài)。PTS 是多種因素參與的纖溶系統(tǒng)失衡的病理過程。FG、D-Dimer 和HCY 在PTS 形成的過程中發(fā)揮著重要的作用。FG 是由肝臟合成的一種具有促凝血功能的蛋白質(zhì)，其分子量較大，可吸附于血管壁，破壞血管內(nèi)皮，促使紅細胞和血小板發(fā)生聚集，增加血液的黏稠性，進而可促進血栓的形成。FG 在凝血酶的作用下可直接參與機體的凝血過程，它是引起血栓形成的獨立危險因素。FG 在凝血酶的作用下可分解為纖維蛋白單體，纖維蛋白單體可逐步降解為D-Dimer。大量的研究證明，D-Dimer 是反映機體PTS 和纖溶亢進嚴重程度的重要標志物之一[4]。HCY 是由蛋氨酸在肝臟內(nèi)代謝、合成后所形成的一種含硫的氨基酸。HCY 可通過破壞血管內(nèi)皮激活血小板和凝血系統(tǒng)，抑制蛋白C 等抗凝物質(zhì)的活性，進而可促進血栓的形成。HCY 水平的升高與動脈粥樣硬化及血栓性疾病的發(fā)生密切相關(guān)。COPD 患者的機體長期處于慢性缺氧的狀態(tài)，可導(dǎo)致其體內(nèi)的血管內(nèi)皮細胞發(fā)生損傷、紅細胞增多、血液黏度增加、凝血和纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡受損，引起PTS，形成微血栓，進而可加重其肺動脈高壓，導(dǎo)致其病情惡化[5]。本研究的結(jié)果顯示，A 組患者與B 組患者血漿FG、D-Dimer 和HCY的水平均高于C 組健康人，差異有統(tǒng)計學意義，P ＜0.05。這說明，與健康人相比，COPD 患者體內(nèi)PTS 指標的水平會明顯升高。本研究中，A 組患者血漿FG、D-Dimer 和HCY 的水平均高于B 組患者，差異有統(tǒng)計學意義，P ＜0.05。這說明，與COPD 穩(wěn)定期患者相比，COPD 急性加重期患者體內(nèi)的PTS 更為嚴重。這與黃森昌等[6]的研究結(jié)果相近。COPD 急性加重期患者易出現(xiàn)低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂等情況，可導(dǎo)致其血液處于高凝狀態(tài)、纖溶系統(tǒng)的功能發(fā)生亢進，使其出現(xiàn)PTS，進而可增加其死亡的風險[7]。本研究的結(jié)果顯示，Ⅳ組患者血漿FG、D-Dimer和HCY 的水平均高于Ⅰ組患者、Ⅱ組患者和Ⅲ組患者，差異有統(tǒng)計學意義，P ＜0.05。Ⅲ組患者血漿FG、D-Dimer和HCY 的水平均高于Ⅰ組患者和Ⅱ組患者，差異有統(tǒng)計學意義，P ＜0.05。Ⅱ組患者血漿FG、D-Dimer 和HCY 的水平均高于Ⅰ組患者，差異有統(tǒng)計學意義，P ＜0.05。這說明，隨著COPD 患者肺功能損害的加重，其PTS 指標的水平會逐漸升高。王艷等[8-9]研究證實，COPD 急性加重期患者隨著病情的加重其血漿D-Dimer 的水平和死亡的風險會逐漸升高。血漿D-Dimer 的水平可作為評估COPD 急性加重期患者預(yù)后的一個重要指標。彭春[10]研究發(fā)現(xiàn)，隨著COPD 患者病情的加重，其血漿FG 的水平會逐漸升高。周清等[11]的研究結(jié)果證實，與COPD 穩(wěn)定期患者及健康人相比，COPD 急性加重期患者血漿D-Dimer、FG 和HCY 的水平會明顯升高。這說明，對COPO 患者血漿D-Dimer、FG和HCY 的水平進行檢測對評估其病情的嚴重程度具有重要的意義。

綜上所述，COPD 患者的病情越嚴重其PTS 指標的水平越高。因此，臨床上在對此病患者進行治療時，應(yīng)注意監(jiān)測其PTS 指標的變化情況，并根據(jù)監(jiān)測的結(jié)果合理為其調(diào)整治療方案。