李婷婷 崔梅 王春

【摘 要】目的：分析黏膜下層浸潤(rùn)（ISM）證據(jù)在結(jié)直腸癌術(shù)前腸鏡活檢病理診斷中的意義。方法：選取我院2018年1月-2019年12月接收治療的100例結(jié)直腸癌患者作為本次研究的對(duì)象，采用回顧性閱片的方法對(duì)腸鏡活檢標(biāo)本石蠟切片進(jìn)行觀察，查看是否存在ISM證據(jù)，通過(guò)該證據(jù)分析其與腫瘤臨床病理學(xué)之間的關(guān)系。結(jié)果：入組68例結(jié)直腸癌病例中可確定ISM的有46例（67.65%），可診斷為浸潤(rùn)性癌;未發(fā)現(xiàn)ISM的22例（32.35%）。針對(duì)可確定ISM組和不可確定ISM組實(shí)施單因素分析，發(fā)現(xiàn)高級(jí)別病變、印戒細(xì)胞癌或黏液腺癌、活檢組織塊直徑以及淋巴結(jié)陽(yáng)性病例，會(huì)影響術(shù)前活檢標(biāo)本當(dāng)中ISM的確定性。結(jié)論：臨床中針對(duì)高度存疑的惡性結(jié)直腸腫瘤，盡管腸鏡活檢標(biāo)本當(dāng)中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)ISM的情況，也不可以簡(jiǎn)單的將其診斷成高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，而應(yīng)當(dāng)懷疑為惡性程度較高的或晚期的病變。

【關(guān)鍵詞】黏膜下層浸潤(rùn);結(jié)直腸癌;病理診斷

臨床當(dāng)中用ISM來(lái)區(qū)分高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（HGIN）和浸潤(rùn)性癌。早期診斷結(jié)直腸癌的一個(gè)重要手段是腸鏡活檢，但會(huì)受到多方面的影響。對(duì)無(wú)法確定ISM的腸鏡活檢標(biāo)本，往往會(huì)將其診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，造成過(guò)低治療，或造成治療上的延誤。而實(shí)際通過(guò)手術(shù)標(biāo)本檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)大部分病變都存在ISM的情況。本次對(duì)我院近年收治的100例結(jié)直腸癌患者的標(biāo)本石蠟切片作回顧性閱片，以分析腸鏡取材特點(diǎn)和腫瘤臨床病理學(xué)特點(diǎn)對(duì)活檢標(biāo)本當(dāng)中發(fā)現(xiàn)ISM的影響。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

納入本次研究的100例對(duì)象均選自2018年1月-2019年12月來(lái)我院接收治療的結(jié)直腸癌患者中。排除活檢切片保存不完好和診斷不一致情況，最終有68例入組，其中，女性有30例，男性有38例，年齡處于39～78歲間，中位年齡在64歲，腸鏡活檢到手術(shù)治療期間的平均間隔時(shí)長(zhǎng)為（7.32±3.41）d。本次研究入組的患者均通過(guò)手術(shù)標(biāo)本確診為原發(fā)性結(jié)直腸浸潤(rùn)性癌，且術(shù)前均實(shí)施了腸鏡活檢，石蠟切片活檢標(biāo)本均保存完好;已排除非腺上皮性腫瘤的患者、臨床病理資料缺失的患者、存在炎癥性腸病或家族型腺瘤性息肉病的患者、術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。

1.2 方法

腸鏡活檢操作：采用OLYMPUS FB-24Q-1（可重復(fù)使用的活檢鉗）取活檢標(biāo)本，所有活檢操作均于術(shù)前2～12d內(nèi)完成?；顧z標(biāo)本病理檢查：使用福爾阿林對(duì)活檢標(biāo)本實(shí)施固定處理，使用石蠟進(jìn)行包埋。以5μm的厚度實(shí)施連續(xù)切片操作，通過(guò)HE染色再制成切片。按照WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)固有層內(nèi)或局限在上皮層的高度異型性腺體，無(wú)ISM證據(jù)時(shí)，則將其診斷為HGIN;若存在ISM證據(jù)則將其診斷成浸潤(rùn)性癌。在此過(guò)程中，以鏡下發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊狀、縱行條狀以及局灶性嗜伊紅平滑肌纖維排列在異型腺體周圍或者與異型腺體混雜的情況，則可以判斷為ISM。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理

SPSS19.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料用“例（%）”表示，用“”檢驗(yàn);用“”表示計(jì)量資料，選擇“t”進(jìn)行檢驗(yàn)，若P<0.05，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)病理重新進(jìn)行閱片的結(jié)果

對(duì)68例入組患者實(shí)施活檢標(biāo)本經(jīng)重新閱片，其中，46例（67.65%）可診斷成浸潤(rùn)性癌，ISM可確定。未發(fā)現(xiàn)ISM證據(jù)22例（32.35%），其中，17例可診斷為HGIN，剩余5例只發(fā)現(xiàn)了壞死的組織，或者僅能診斷成低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。

2.2 未確定ISM組與確定ISM組之間的區(qū)別

按照活檢標(biāo)本病理復(fù)查結(jié)果將入組的所有病理分成不可確定ISM組（n=22），可確定ISM組（n=46）例，對(duì)兩組實(shí)施單因素分析，結(jié)果顯示高級(jí)別病變、印戒細(xì)胞癌或黏液腺癌、活檢組織塊直徑以及淋巴結(jié)陽(yáng)性病例，會(huì)影響術(shù)前活檢標(biāo)本中ISM的確定性。

3 討論

據(jù)WHO提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：若鏡下發(fā)現(xiàn)重度異型腺體，但未能確定ISM的，只能將其判定為HGIN，而在腫瘤組織突破黏膜肌層的情況下，才能將其診斷成浸潤(rùn)性癌，即將ISM作為區(qū)分結(jié)直腸腫瘤良、惡性的分界。但這一標(biāo)準(zhǔn)在腸鏡活檢診斷中出現(xiàn)了新的爭(zhēng)議，腸鏡活檢標(biāo)本雖然可以確卻的反應(yīng)出整個(gè)病變情況，對(duì)HGIN的診斷有意義，但不能將其用于代表整個(gè)病變情況，若單純使用WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，很容易出現(xiàn)過(guò)低診斷的情況。

在本次研究中，對(duì)入組的68例結(jié)直腸癌病例在實(shí)施術(shù)前活檢標(biāo)本檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，僅有46例（67.65%）能夠確定ISM，所以，在實(shí)施術(shù)前活檢診斷過(guò)程中，若將能否確定ISM作為腸鏡活檢當(dāng)中唯一能否診斷結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)，則很容易造成過(guò)低診斷，甚至?xí)怪委煏r(shí)間被延誤。本次研究中對(duì)腸鏡取材特點(diǎn)及臨床病理特點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ISM不可確定組與ISM可確定組在活檢取材特點(diǎn)以及臨床病理學(xué)方面存在一定的差異。有關(guān)報(bào)道認(rèn)為取樣誤差、取材表淺也會(huì)影響ISM的確定性。本次在高級(jí)別腫瘤、印戒細(xì)胞癌、淋巴結(jié)陽(yáng)性腫瘤、黏液腺癌及浸潤(rùn)層次深的術(shù)前活檢標(biāo)本檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)ISM的比例明顯下降，該結(jié)果提示腫瘤細(xì)胞對(duì)黏膜肌層的破壞也會(huì)影響到ISM的確定性。此外，本次研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)在活檢組織直徑小的病理當(dāng)中發(fā)現(xiàn)ISM的概率也有所下降，但本次嚴(yán)重中活檢粒數(shù)對(duì)ISM的確定性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)腫瘤向深層浸潤(rùn)造成對(duì)黏膜肌層的破壞是影響活檢組織當(dāng)中無(wú)法發(fā)現(xiàn)ISM的一個(gè)重要原因。但對(duì)于腸鏡活檢標(biāo)本檢測(cè)過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)ISM，而組織學(xué)及病理學(xué)提示惡性的結(jié)直腸腫瘤，應(yīng)當(dāng)將其懷疑為中晚期或惡性程度較高的癌。此外，為避免治療時(shí)間上的延誤，針對(duì)該類腫瘤，可按照情況采取局部切除活檢的方式來(lái)加強(qiáng)診斷，也可以直接對(duì)其行根治術(shù)。

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