云江蘭

北京市海淀區(qū)西三旗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100192

腰肌勞損可為急性腰扭傷后治療不徹底所致的后遺癥，也可因持續(xù)彎腰勞動(dòng)引起腰部經(jīng)筋、筋膜的慢性損傷所致。臨床特點(diǎn)為慢性、間歇性或持續(xù)性腰肌周圍酸痛，勞累時(shí)疼痛加重，休息后緩解，疼痛不劇烈，但可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年之久，發(fā)展緩慢，病程綿長(zhǎng)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，筆者采用刺血療法治療血瘀型腰肌勞損，取得了顯著的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月就診于西三旗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科的患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組30例，男12例，女18例；年齡37～65歲，平均年齡(44.5±4.9)歲；病程1.5～7年，平均病程(3.0±1.9)年。治療組30例，男16例，女14例；年齡36～52歲，平均年齡(42.8±3.2)歲；病程1～6年，平均病程(2.9±1.6)年。兩組的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[1]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

腰肌勞損診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有長(zhǎng)期腰痛病史，腰部酸痛，脹痛，部分刺痛或者灼痛；② 一側(cè)或者雙側(cè)腰骶部位的酸痛不適，運(yùn)動(dòng)量較多時(shí)會(huì)疼痛加劇，休息后減輕；③不能長(zhǎng)時(shí)間的彎腰，經(jīng)常需要揉按以緩解腰部疼痛；④腰骶部多有壓痛點(diǎn)，多在棘突正中或旁開(kāi)1cm處，即骶棘肌處；⑤腰部外形多無(wú)異常，也無(wú)明顯的腰肌痙攣，可進(jìn)行正常的活動(dòng)，有少數(shù)患者的腰部活動(dòng)稍受限；⑥腰部喜熱，受涼時(shí)疼痛加?。虎?一些輔助檢查如X線，核磁共振成像和CT多無(wú)異常。

血瘀型腰肌勞損的證候標(biāo)準(zhǔn)：有外傷史，腰部痛如針刺，痛處固定不移，輕則活動(dòng)不便，重則不能轉(zhuǎn)身，拒按，舌暗紅或舌邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上兩項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②愿意配合針刺及放血療法；③病程在3個(gè)月以上。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合以上兩項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②不愿意配合治療者；③合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病，精神疾病患者； ④月經(jīng)期，妊娠期，哺乳期的婦女；⑤腰椎間盤(pán)突出癥，腰椎手術(shù)史，脊柱骨折，結(jié)核；⑥惡性腫瘤的患者；

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥或嚴(yán)重不良反應(yīng)者；②患者在治療過(guò)程中，出現(xiàn)暈針，懼針等現(xiàn)象，要求停止治療，或者自行改用其他的治療方法。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 針刺處方：腎俞，大腸俞，腰陽(yáng)關(guān)，命門(mén)，委中，志室。操作方法：患者取俯臥位，穴位處用75%的酒精消毒，選用一次性無(wú)菌針灸針(北京中研太和醫(yī)療器械有限公司，批號(hào)為181018，規(guī)格為0.25 mm×50 mm)腎俞，大腸俞，志室和命門(mén)等穴位直刺0.5～1寸，委中穴直刺1～1.5寸，腰陽(yáng)關(guān)穴位，針尖微向上斜刺，進(jìn)針深度約0.5～1寸，所有的穴位均用平補(bǔ)平瀉的手法，大約10～15 min行針一次，留針30 min。隔日治療1次，10次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.6.2 治療組 采用刺血療法。所用針具為三棱針(北京中研太和醫(yī)療器械有限公司，批號(hào)為181211，規(guī)格為1.6 mm×65 mm)，將中醫(yī)的望診和切診結(jié)合應(yīng)用，首先審視異常絡(luò)脈，然后尋找阿是穴。操作方法：患者俯臥位，確定具體放血部位(方法見(jiàn)之后的討論部分)。每次治療選擇2～3個(gè)部位。放血部位及醫(yī)生雙手常規(guī)消毒后，醫(yī)生先用雙手左右推按放血部位，使之充血，然后右手持三棱針點(diǎn)刺局部，進(jìn)針迅速，進(jìn)針深度為0.3～0.6 cm，以自然出血為度，或輔助擠壓刺血周圍以利出血。觀察血的顏色，出現(xiàn)瘀血時(shí)，血的顏色要比正常人血液顏色黑、深。隨后在出血部留罐，約5 min后血止拔罐，放血處消毒擦拭干凈后，再次用三棱針局部點(diǎn)刺，重復(fù)以上方法，根據(jù)出血的顏色決定治療的次數(shù)。血液顏色由深變淺，接近正常，即可停止治療，出血量根據(jù)血液的顏色，一般在10～30 mL，每次治療時(shí)重復(fù)次數(shù)不會(huì)超過(guò)3次。平均6～7 d放血1次，3次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床體征積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，以下為評(píng)分項(xiàng)目?；顒?dòng)不利：①腰椎活動(dòng)正常；②腰椎活動(dòng)略受限，腰部屈伸活動(dòng)略有受限；③腰椎活動(dòng)明顯受限，某一方面活動(dòng)度在20°以下。腰部壓痛程度：①無(wú)壓痛；②輕度壓痛；③中度壓痛；④重度壓痛。壓痛點(diǎn)的個(gè)數(shù)：① 0個(gè)；② 1個(gè)；③2個(gè) ；④3個(gè)。中醫(yī)伴隨癥狀積分。舌象：正常、紫暗或瘀點(diǎn)；脈象：正常、遲緩或沉緊、澀。

1.7.2 視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Score，VAS) 在紙上畫(huà)一條10 cm長(zhǎng)的橫線，平均分成10等分，分值從0～10，左端的0分代表無(wú)痛，右端10分代表疼痛劇烈，患者根據(jù)自身的疼痛程度在紙上做出標(biāo)記，治療前后各評(píng)價(jià)1次。

1.8 療效評(píng)定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中軟組織損傷的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，改善率=[(治療后得分-治療前得分)/治療前得分]×100%。痊愈：腰痛癥狀基本消失，腰部活動(dòng)自如，積分減少≥80%；顯效：腰痛癥狀明顯改善，腰部活動(dòng)基本正常，能參加正常活動(dòng)和工作，60%≤積分減少<80%；有效：腰部癥狀減輕，腰部活動(dòng)有所改善，參加活動(dòng)和工作的能力有改善，40%≤積分減少<60%；無(wú)效：腰部癥狀稍有緩解或無(wú)效，積分減少<40%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組療效比較 治療過(guò)程中，患者的依從性很好，無(wú)脫離病例。治療后，治療組的有效率為93.3%，對(duì)照組的有效率為76.7%，治療組的有效率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療后兩組療效比較 [例(%)]

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 兩組治療前VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組VAS評(píng)分均低于同組治療前(P<0.05)，說(shuō)明這兩種方法治療腰肌勞損均有臨床療效，但是兩組治療后VAS評(píng)分比較，治療組低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明治療血瘀型腰肌勞損，刺血療法效果優(yōu)于普通針刺。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較(分，

3 討論

經(jīng)臨床驗(yàn)證，對(duì)于血瘀型腰肌勞損，刺血療法的療效優(yōu)于普通體針。對(duì)照組所選取的穴位均位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈之上，腰部亦為這兩條經(jīng)脈所過(guò)之處，腰為腎之府，腎和膀胱相為表里，通過(guò)針刺膀胱經(jīng)，可以補(bǔ)益腎氣。“腰背委中求”，取委中穴疏通膀胱經(jīng)氣。治療組采用刺血療法，該法歷史悠久，在《內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)記載了相對(duì)完善的刺絡(luò)放血法的應(yīng)用，適應(yīng)病種比較廣泛。大部分是有瘀血的疼痛性疾病?！鹅`樞》曰：“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之。”宛陳即指惡血，絡(luò)脈中有瘀血阻滯的，就應(yīng)當(dāng)排除。治療取效的關(guān)鍵是放血部位的選擇，筆者在治療該種疾病時(shí)，主要采用兩種方法的結(jié)合：第一，異常絡(luò)脈；第二，阿是穴?！秲?nèi)經(jīng)》中“人經(jīng)不同，絡(luò)脈亦有所別”，醫(yī)者在治療的過(guò)程中，應(yīng)該通過(guò)“審切循捫按”，仔細(xì)尋找異常絡(luò)脈和壓痛處，收集更多的臨床資料，“視之不見(jiàn)，求之上下”，這些操作細(xì)節(jié)在臨床中不應(yīng)被忽視，如只重視毫針而忽視其他刺法，或只重視經(jīng)脈辨證而忽視絡(luò)脈辨證，都會(huì)降低針灸的療效。

絡(luò)脈別出于經(jīng)脈，《靈樞·經(jīng)脈》言：“經(jīng)脈者，常不可見(jiàn)也，其虛實(shí)也以氣口知之，脈之見(jiàn)者皆絡(luò)脈也?！苯?jīng)脈和絡(luò)脈是人體氣血運(yùn)行的通道，絡(luò)脈縱橫交錯(cuò)，廣泛分布于全身。異常絡(luò)脈即是有病變的淺表靜脈。審視絡(luò)脈就是仔細(xì)觀察患者淺表靜脈的變化，察看靜脈的形狀、凸陷和色澤的改變。如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“凡診絡(luò)脈，脈色青，則寒且痛；赤則有熱。” 根據(jù)臨床觀察，異常絡(luò)脈主要有以下情況：皮膚下清楚可見(jiàn)增粗且呈青藍(lán)色的靜脈血管；肉眼可見(jiàn)的細(xì)小靜脈改變，有的如“紅紋血縷”，有的呈青紫色的細(xì)線狀；許多細(xì)小的血管扭曲擴(kuò)張，呈片狀或呈小球狀。這些異常的絡(luò)脈不一定在穴位上，可以在穴位的上下或左右。凡是絡(luò)脈異常處應(yīng)該為邪血聚集處，應(yīng)放其惡血，以瀉其邪，正如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“諸絡(luò)脈皆不能經(jīng)大節(jié)之間，必行絕道而出，入復(fù)合于皮中，其會(huì)皆見(jiàn)于外，故諸刺絡(luò)脈者，必刺其結(jié)上，甚血者雖無(wú)結(jié)，急取之以瀉其邪而出其血，留之發(fā)為痹也。”

阿是穴即是壓痛點(diǎn)，是臟腑氣血經(jīng)絡(luò)失調(diào)的外在映射，早在內(nèi)經(jīng)時(shí)代，就有對(duì)阿是穴的應(yīng)用，《靈樞》中：“快然乃刺之”。阿是穴可診斷和治療疾病，“得邪所在，萬(wàn)刺不怠[4]”。因不通則痛，所以瘀血型腰肌勞損很容易出現(xiàn)壓痛處。阿是穴的選取主要是采用循推法[5]：是醫(yī)者用拇指指尖從患者指(趾)端沿著十二經(jīng)循行路線的分肉向肘膝關(guān)節(jié)進(jìn)行向心循推，辨別皮下組織是否有異常，比如僵硬、結(jié)節(jié)、滯澀、結(jié)塊、粘連等各種變化，有變化的地方患者也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的疼痛感。循推法通常在肘膝關(guān)節(jié)以下的經(jīng)脈循行路線上進(jìn)行操作，因?yàn)樵谥庀リP(guān)節(jié)以下，各經(jīng)有單獨(dú)的循行路徑，極少交叉，沒(méi)有重疊，而且這段的經(jīng)絡(luò)都在分肉之間。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的循推就是從至陰穴仔細(xì)循按，一直到委中穴，除此以外，也要在腰部疼痛部位仔細(xì)尋找阿是穴。大部分情況下，阿是穴附近就有異常絡(luò)脈，這些都是首選的放血部位，將阿是穴和異常絡(luò)脈記錄下來(lái)，每次選取其中的2～3處放血。

刺血療法的適應(yīng)病種大多是有瘀血的存在，在操作的過(guò)程中，患者和醫(yī)生都可以清楚的看到，開(kāi)始治療時(shí)病變部位的血的顏色總是紫暗的，隨著治療次數(shù)的增加，疼痛的緩解，顏色逐漸變淡，直至正常色?！秲?nèi)經(jīng)》中“宛陳則除之”“血實(shí)則決之”，即是刺血療法的原則和目的?！把珵橹埂焙汀把兌埂?，以“邪盡”為目標(biāo)，即“血盡則邪盡，邪盡則止針”，是臨床工作中很好的指導(dǎo)原則。當(dāng)“惡血”未盡時(shí)，疼痛也往往未解除?！安煌▌t痛”，所以這些有瘀血的部位總是伴隨著壓痛?，F(xiàn)代研究證實(shí)，壓痛點(diǎn)是機(jī)體發(fā)出的一個(gè)警告信號(hào)，當(dāng)軟組織收到損傷時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)反射性的保護(hù)反應(yīng)，引起局部肌肉和血管的痙攣，從而引起疼痛不適感[6]。放血療法有以下作用：有促使血液循環(huán)障礙改善的作用；有很好的鎮(zhèn)痛作用。一方面隨著局部血液的釋放，致痛物質(zhì)也隨之排出體外，減少有害物質(zhì)的生成和堆積，幫助微環(huán)境恢復(fù)正常的動(dòng)態(tài)平衡。另一方面，放血療法在改善局部血液循環(huán)障礙的同時(shí)，使組織損傷時(shí)，炎癥反應(yīng)時(shí)，變態(tài)反應(yīng)時(shí)，血管神經(jīng)缺血時(shí)，由血管內(nèi)皮細(xì)胞、紅細(xì)胞、肥大細(xì)胞和釋放的各種超微量致痛物質(zhì)及時(shí)降解，滅活和轉(zhuǎn)運(yùn)[7]。

綜上，刺血法治療血瘀型腰肌勞損的療效顯著，可在臨床推廣應(yīng)用。