雷冰，楊棽華，苗棣，曾令霞

（1.西安交通大學口腔醫(yī)院 牙周粘膜科，陜西 西安710004；2.西安交通大學公共衛(wèi)生學院 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室，陜西 西安710061）

慢性牙周炎是發(fā)生在牙周支持組織的疾病，發(fā)展到晚期可出現(xiàn)牙齒的松動、移位、脫落，是我國成年人喪失牙齒的首要原因， 與許多全身系統(tǒng)性疾病有著密切的關系， 極大的危害人民群眾的健康和生活質量[1]。 第四次全流行病學調查顯示，全國35～44歲年齡段人群和55～64 歲老年人群的牙周健康率僅為9.1%和5.0%[2]。 慢性牙周炎治療周期長，病情易反復，患者良好的自我口腔衛(wèi)生管理是有效的控制慢性牙周炎病情并能預防疾病的發(fā)生及進展[3]。 在臨床護理中發(fā)現(xiàn)患者口腔衛(wèi)生管理較差，一部分患者依賴醫(yī)生的治療，忽略了自我口腔衛(wèi)生維護的作用，醫(yī)務人員需要對患者反復進行健康教育[4]，讓患者提高口腔衛(wèi)生知識，重視口腔衛(wèi)生，自覺維護口腔衛(wèi)生，主動配合治療及口腔護理。 回授法是一種“回饋教學法”，是指醫(yī)務人員進行健康教育，患者能夠復述或者演示學到的知識[5-6]。本研究對慢性牙周炎患者使用回授法進行護理干預，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年8 月—2018 年4 月在我院牙周病科就診的慢性牙周炎患者為研究對象，采用同期對照研究設計，按初次就診日進行分組，單數(shù)日就診患者納入對照組共102 例， 雙數(shù)日初次就診的患者納入觀察組共100 例。 納入標準：（1）初次就診的患者自愿參與治療且能按時復診；（2）患有慢性牙周炎，均符合第4 版《牙周病學》中診斷標準[1]；（3）年齡≥16 歲；（4）手部靈活度良好；（5）全身健康狀況良好。 排除標準：（1）溝通障礙；（2）精神及認知障礙；（3）語言表達不清楚；（4）口內自然牙總數(shù)＜15顆；（5）服用某些藥物易引起牙周炎癥組織發(fā)展。 所有患者均知情同意，自愿參與本研究，本研究通過倫理認證， 并報醫(yī)院倫理委員會批準[審批號：xjkq11（2017）NO.010]。樣本量滿足研究設計需求[7]。對照組102 例，對照組男48 例，女54 例；年齡16～30 歲25例，30～50 歲44 例，≥50 歲33 例；文化程度：大專以下學歷39 例，大專及本科54 例，研究生以上9 例；慢性牙周炎程度：輕度34 例，中度46 例，重度22例。觀察組100 例，男41 例，女59 例；年齡16～30 歲24 例，30～50 歲51 例，≥50 歲25 例； 文化程度：大專以下學歷35 例， 大專及本科51 例， 研究生以上14 例；慢性牙周炎程度：輕度36 例，中度43 例，重度21 例。 2 組患者基礎治療方案均為：口腔檢查制定治療計劃→全口齦上潔治術→上半口齦下刮治及根面平整術→下半口齦下刮治及根面平整術→1 周后復診檢查→3 個月復診評估后根據(jù)恢復情況再擬定治療計劃。 2 組慢性牙周炎患者在年齡、性別、文化程度、疾病嚴重程度、治療方式比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)健康教育方式， 患者初次就診時便開始實施，5 次門診就診均進行健康教育，每次間隔7～10 d 就診1 次，每次20 min，由統(tǒng)一培訓?？谱o士進行健康教育，宣教內容與觀察組相同，主要包括慢性牙周炎的病因、癥狀、治療、預防及定期復查的必要性、牙刷及牙縫刷的選擇、正確的刷牙方法、牙線和牙縫刷的使用方法等相關知識和技能[1，8]。健康教育結束后發(fā)放統(tǒng)一制定的慢性牙周炎患者健康教育單。

1.2.2 觀察組 在慢性牙周炎常規(guī)健康教育基礎上，給予回授法，具體干預方法如下。

1.2.2.1 成立研究小組 小組成員共有6 人， 包括牙周病科?？谱o士4 人，牙周病科主治醫(yī)師2 人。主要職責：牙周專科護士負責觀察組的健康教育、評估和問卷、量表的調查；制作健康教育宣傳單；使用微信及電話進行隨訪；負責資料的收集與整理。主管醫(yī)生擔任回授法健康教育的顧問； 參與回授法的干預及護理評估；負責回授法內容審核及執(zhí)行監(jiān)督；提供慢性牙周炎患者治療、復診及心理支持指導。小組成員均經(jīng)過回授法護理干預的方法及技巧的培訓。 在研究過程中，慢性牙周炎?？谱o士每日進行排班，并且獨立于門診排班之外， 能確保有時間和精力完成慢性牙周炎患者的回授法干預和跟蹤隨訪管理。

1.2.2.2 制定管理方案 回授法管理小組參考國內外相關書籍及論文[3，9-10]，結合慢性牙周炎疾病及治療后口腔衛(wèi)生維護特點，制定出了《慢性牙周炎患者回授法管理手冊》，手冊分為4 部分，第1 部分是以文字為主慢性牙周炎患者需要了解及掌握的內容[1，8]，見表1； 第2 部分是以圖片并配文字描述為主的口腔衛(wèi)生維護方法，如巴氏刷牙法步驟、牙線及牙縫刷的使用方法[11-13]；第3 部分是患者完成的口腔衛(wèi)生維護日記，內容有日期、刷牙次數(shù)、刷牙時間/次、牙縫清潔、備注等；第4 部分是醫(yī)護人員需要記錄的反饋內容，有患者的目標、反饋內容情況、存在的問題、效果評價等。

表1 慢性牙周炎患者良好的口腔衛(wèi)生維護需了解及掌握的內容

1.2.2.3 回授法實施要點 小組成員與患者建立了良好的合作互動及相互信任關系， 以回授法理論為指導，給予患者口腔衛(wèi)生干預方案，在患者每次就診時實施干預措施，具體步驟如下：（1）解釋，傳授信息，給患者進行口頭健康教育，內容包括慢性牙周炎的病因、臨床表現(xiàn)、癥狀、預防等，利用圖冊及模型講解口腔衛(wèi)生維護的方法、目的、次數(shù)、時間等注意事項，告知按照制定的目標和計劃居家練習，每天及時記錄口腔衛(wèi)生維護日記。（2）評估，信息反饋，慢性牙周炎?？谱o士檢查患者口腔衛(wèi)生維護日記和根據(jù)健康教育內容進行提問， 患者自述口腔衛(wèi)生維護日記完成情況和說明特殊情況， 用自己的語言復述慢性牙周炎病因、口腔維護方法等相關知識，根據(jù)自己的理解在牙模型上演示，如：巴氏刷牙法、牙線的使用、牙縫刷的使用等。根據(jù)患者演示及回答情況，評價患者對口腔衛(wèi)生維護知識掌握的情況， 對于患者給出的回答以及演示，正確時給予鼓勵和肯定；對沒有掌握的給患者分析不正確的原因， 告知患者如果使用錯誤的方法會導致不良的后果， 再次正確的進行指導，手把手給予糾正，直到患者完全理解及掌握，再次詢問患者是否有其他疑問和需要咨詢的問題，在職責范圍內一一解答，提高患者自我管理能力，按時完成口腔衛(wèi)生維護日記， 提高口腔衛(wèi)生管理能力。（3）澄清，效果評價，患者每次就診時，和患者一對一交流溝通，提問患者關于口腔衛(wèi)生掌握的情況，關注患者居家護理的環(huán)境，認真聽取患者的想法，給予患者支持，鼓勵患者克服困難，從而能夠做好口腔衛(wèi)生維護。 再次評估患者復述的口腔衛(wèi)生維護知識的正確性和患者在模型上演示的方法， 將出現(xiàn)的問題記錄在《慢性牙周炎患者回授法管理手冊》，作為下一次就診時的重點要掌握的檢查內容， 根據(jù)出現(xiàn)的問題給患者制定口腔衛(wèi)生維護的目標， 告知患者關注微信并及時接聽電話， 告知患者回授法專職護士及主治醫(yī)生的聯(lián)系方式。（4）理解，跟蹤管理，慢性牙周炎的患者門診就診5 次結束后， 專科護士使用電話回訪或者微信護理干預，重點訪問患者口腔衛(wèi)生維護情況，解答患者所提出的問題，重點詢問牙周恢復的情況，每2 周1 次，每次10～15 min，詢問患者每天按時記錄口腔衛(wèi)生維護日記的情況，告知患者堅持科學的口腔衛(wèi)生維護方法，和患者共同制定下一步自我管理方案，提醒患者復診時間。

1.3 觀察指標

1.3.1 口腔衛(wèi)生自我管理能力 參考牙周炎患者口腔保健方面的自我效能量表(Self-efficacy Scale for Self-care，SESS）[14-15]和咨詢牙周炎相關專家基礎上，編制慢性牙周炎患者維護良好的口腔衛(wèi)生知識、行為、態(tài)度3 個維度的調查問卷，每個維度4 個條目，共12 個條目。 各條目采用Likert 5 級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別計1～5 分，得分越高，表示對口腔衛(wèi)生情況了解掌握的越好，反之亦然。該問卷Cronbach α 系數(shù)為0.859，信度較高。

1.3.2 菌斑指數(shù) 菌斑評估采用O’Leary 的菌斑控制記錄卡[16]（見圖1），是國際上廣泛采用的、能幫助患者記錄菌斑控制效果的評價方式。 用“/”標記出患者缺失牙、種植牙、固定義齒等，有活動義齒取出，對自然牙進行評估。取出少許菌斑指示劑放入治療盤，制作小棉球，鑷子夾住蘸有菌斑指示劑的小棉球，均勻涂抹在患者牙齒表面，囑患者漱口，評估及記錄牙面菌斑。評估有頰（唇）側面、舌（腭）側面、遠中面、近中面四個面（咬合面除外），如果牙面有片狀菌斑染色顯示，說明有菌斑附著在牙面，在菌斑指示卡牙位相應位置上用“○”做好標記，沒有菌斑顯示則不標記，最后計算出菌斑指數(shù)，菌斑指數(shù)=（有菌斑牙面總數(shù)/受檢牙面總數(shù)）×100%，受檢牙面總數(shù)=受檢牙總數(shù)×4。 菌斑指數(shù)越低，口腔衛(wèi)生狀況越好。

圖1 菌斑控制記錄卡

1.4 資料收集的方法 患者初次就診時主治醫(yī)生評估患者病情，告知患者治療方案，?？谱o士了解患者基本病情及口腔衛(wèi)生情況， 患者知情同意后建立檔案，包括患者姓名、年齡、學歷、電話、診斷等基本信息，加入微信，完成口腔衛(wèi)生自我管理能力的問卷調查基線評估及菌斑指數(shù)的評估。 患者治療結束后3 個月末復診時， 再次進行口腔衛(wèi)生自我管理能力的問卷調查評估及菌斑指數(shù)的評估。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 建立數(shù)據(jù)庫， 采用雙人雙錄入，以控制錄入錯誤。 SPSS 20.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，數(shù)值型變量采用均數(shù)±標準差表示，分類變量采用頻數(shù)及百分數(shù)表示。 計量資料比較采用獨立樣本t 檢驗， 計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。 以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組慢性牙周炎患者口腔衛(wèi)生自我管理能力的比較 干預前2 組慢性牙周炎患者口腔衛(wèi)生自我管理能力各維度及總體得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； 干預3 個月末2 組口腔衛(wèi)生自我管理能力各維度及總體得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 2 組慢性牙周炎患者口腔衛(wèi)生自我管理能力的比較(±S，分)

表2 2 組慢性牙周炎患者口腔衛(wèi)生自我管理能力的比較(±S，分)

行為自我管理 知識自我管理 態(tài)度自我管理 總體自我管理干預前 干預3 個月末 干預前 干預3 個月末 干預前 干預3 個月末 干預前 干預3 個月末對照組 102 8.08±2.56 10.00±2.58 6.86±2.85 11.59±3.38 11.09±4.10 13.88±4.48 26.03±6.15 35.47±8.32觀察組 100 8.13±2.74 16.62±3.43 7.23±3.43 16.69±3.86 11.63±3.95 18.10±3.36 26.99±6.33 51.41±9.31 t 0.138 15.477 0.829 10.001 0.955 7.588 1.094 12.834 P 0.890 ＜0.001 0.408 ＜0.001 0.341 ＜0.001 0.275 ＜0.001組別 n

2.2 2 組慢性牙周炎患者菌斑指數(shù)的比較 干預前2 組慢性牙周炎患者菌斑指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預3 個月末2 組菌斑指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。 見表3。

表3 2 組慢性牙周炎患者菌斑指數(shù)的比較(±S，分)

表3 2 組慢性牙周炎患者菌斑指數(shù)的比較(±S，分)

組別 n 干預前 干預3 個月末對照組 102 77.05±15.92 66.25±17.99觀察組 100 78.80±12.63 45.18±15.42 t 0.867 8.926 P 0.387 ＜0.001

3 討論

3.1 基于回授法健康教育可提高慢性牙周炎患者口腔衛(wèi)生自我管理水平 慢性牙周炎患者因為不重視此疾病、 口腔知識缺乏、 口腔衛(wèi)生維護方法不正確、長期養(yǎng)成的不良口腔衛(wèi)生習慣等，從而導致患者口腔衛(wèi)生自我管理較差，有較高發(fā)病率。牙周病患者與住院患者治療方式不同，在門診就診治療，而且基礎治療階段每次治療周期間隔7～10 d，醫(yī)護人員充分利用每次就診時間為患者做好健康教育十分重要。本研究結果顯示，干預3 個月末2 組口腔衛(wèi)生自我管理能力各維度及總體得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。 究其原因，在對照組中患者每次就診時醫(yī)護人員對患者進行健康教育，但是有研究表明[5]，常規(guī)的健康教育40%～80%的信息立即會被遺忘，保留的信息中有一半不準確，對照組中患者口腔衛(wèi)生自我管理不理想。 觀察組患者使用回授法健康教育，是給患者進行評估、教育、再評估、再教育、回訪的指導方式，根據(jù)口腔衛(wèi)生知識自我管理、態(tài)度自我管理、行為自我管理及總體自我管理的評估結果，制定個性化地指導方案并實施家庭護理。 患者掌握了關于慢性牙周炎相關知識，真正重視此疾病的治療和護理，對待疾病會有良好的態(tài)度，從而影響患者的行為，使患者加強了口腔衛(wèi)生自我管理，經(jīng)過3 個月干預，促使患者養(yǎng)成了良好的口腔衛(wèi)生習慣。 在回授法中，反復指導仍不能糾正不良口腔衛(wèi)生習慣的行為，需要家屬給予支持和幫助[17]。

3.2 基于回授法健康教育有利于控制慢性牙周炎患者的菌斑指數(shù) 大多數(shù)慢性牙周炎的患者在經(jīng)過系統(tǒng)治療后，炎癥消退，病情得到控制，維護期牙周支持療法之一就是患者持之以恒的日常菌斑控制[1]。本研究結果顯示， 干預3 個月末2 組菌斑指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。 究其原因，對照組患者靠自律性來控制菌斑， 大多數(shù)患者不良的口腔衛(wèi)生習慣難以改變，錯誤的刷牙方法并沒有改正；觀察組患者使用《慢性牙周炎患者回授法管理手冊》，設置口腔衛(wèi)生維護日記， 患者每日居家口腔衛(wèi)生護理均需登記，監(jiān)督患者菌斑控制行為，患者復診時，能夠反饋患者不良菌斑控制行為的原因， 及時糾正患者錯誤，調整菌斑控制管理的內容，可以避免無針對性的健康教育。 此外還可以增加患者口腔衛(wèi)生維護管理的參與度，慢性牙周炎病情得到控制，炎性癥狀消失，口腔衛(wèi)生維護過程中得到成就感，激發(fā)患者主動性管理口腔衛(wèi)生的習慣。 慢性牙周炎患者大多數(shù)時間為日常生活中居家菌斑控制，本研究通過微信、電話等通訊設施進行居家口腔衛(wèi)生管理，以文字、圖片、視頻等形式實施回授法健康教育，以便患者能做好日常菌斑控制。 對慢性牙周炎的患者進行回授法護理干預， 能夠充分利用患者的就診時間且提高患者有良好的慢性牙周炎相關知識的知曉率， 能夠提高人們保護牙齒的意識、 建立有益于口腔健康的習慣、 掌握有效預防慢性牙周炎和自我護理慢性牙周炎的有效方法，從而降低菌斑指數(shù)。