力敏，賴欽濤，冷芬，唐利波，譚筱江，王斌斌，張怡，歐陽平

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院a.健康管理科；b.感染內(nèi)科；c.惠僑醫(yī)療中心呼吸科；d.保健辦公室，廣東 廣州510515）

新型冠狀病毒肺炎雖主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播， 但在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]。 多項研究報道發(fā)現(xiàn)由于空間密閉、人員密度高、公共空間和設(shè)施有限、暴露時間長等原因，飛機上感染疾病傳播的風險非常高[2]。 新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)以來，我國政府多次對國外重點疫區(qū)滯留同胞實施航空轉(zhuǎn)運，體現(xiàn)大國擔當和人道主義。但我國航空救援醫(yī)學(xué)起步較晚，體系構(gòu)建不完善，沒有形成標準、統(tǒng)一的轉(zhuǎn)運流程[3]。 有瑞士學(xué)者報道了乘坐直升機和固定翼空中救護車使用小型患者隔離裝置運送COVID-19 和其他高傳染性患者的經(jīng)驗[4]。 目前國內(nèi)航空救援報道多集中在國內(nèi)區(qū)域、急救疾病患者，缺乏傳染病國際航空轉(zhuǎn)運經(jīng)驗[3]。 如何在有限條件下嚴防嚴控、優(yōu)化流程并做好乘客與工作人員的雙向保護，是此類航空轉(zhuǎn)運的重點和難點。 現(xiàn)將航空轉(zhuǎn)運中的防控策略報道如下。

1 一般資料

2020 年2 月8 日—4 月10 日，筆者4 次從廣州分別到巴厘島、曼谷、伊朗、紐約重點疫區(qū)進行航空轉(zhuǎn)運：巴厘島至武漢（行程4 h，轉(zhuǎn)運61 人）、曼谷至武漢（行程4 h，轉(zhuǎn)運170 人）、伊朗至長沙（行程10 h，轉(zhuǎn)運171 人）、紐約至廣州（行程16 h，轉(zhuǎn)運202 人）。通過全流程嚴格感染防控， 控制了新型冠狀病毒在密閉環(huán)境中的傳播。 最終發(fā)現(xiàn)4 例既往感染者，1 例確診，無1 例交叉感染，保障了轉(zhuǎn)運乘客、機組和醫(yī)護人員的健康。

2 航空轉(zhuǎn)運中感染防控策略

2.1 轉(zhuǎn)運前準備

2.1.1 航空醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)運隊伍組建 完善的航空醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)運隊伍是實施航空轉(zhuǎn)運的基礎(chǔ)條件。 參考國內(nèi)航空醫(yī)學(xué)救援人員配備專家共識[5]，配備空中醫(yī)務(wù)人員及地面急救人員， 空中醫(yī)務(wù)人員包括工作經(jīng)驗豐富的感染科醫(yī)生和護士各1 名， 負責轉(zhuǎn)運人員整個轉(zhuǎn)運過程中的感染防控， 切斷新型冠狀病毒在轉(zhuǎn)運途中的傳播途徑。 地面急救人員由負責轉(zhuǎn)運人員下機后的基本防疫及應(yīng)急處理工作。

2.1.2 醫(yī)療裝備配備

2.1.2.1 防護物資配備 個人防護是保障工作人員安全及避免交叉感染最為重要的預(yù)防措施。 按照新型冠狀病毒肺炎防護要求，執(zhí)行2 級防護措施[1]。 參考國內(nèi)航空醫(yī)學(xué)救援醫(yī)療裝備專家共識[6]，傳染病防護物資配備包括個人防護用品（一次性醫(yī)用防護服、一次性醫(yī)用帽子、一次性腳套、橡膠手套、醫(yī)用N95 口罩、外科口罩、一次性醫(yī)用眼罩），環(huán)境消殺物資（免洗快速手消毒液、健之素、醫(yī)療廢物垃圾袋），其他（體溫登記表、乘客編號牌、電子體溫計、水銀體溫計、記號筆、簽字筆、備用電池）。

2.1.2.2 急救物資配備 實施任務(wù)前綜合考慮乘客年齡、基礎(chǔ)性疾病、突發(fā)性疾病及個體差異等因素，備齊急救器材和藥品。 參考國內(nèi)航空醫(yī)學(xué)救援醫(yī)療裝備專家共識[7]，急救物資配備包括：常規(guī)診斷監(jiān)測裝備（血氧儀、血壓計、聽診器、血糖儀、血糖試紙、血糖針、手電筒、棉簽、注射器），急救藥品（鹽酸腎上腺素注射液、地塞米松注射液、鹽酸地西泮注射液、消旋山莨菪堿注射液、硝酸甘油片、硫酸沙丁胺醇噴霧劑、布洛芬混懸滴劑、氯雷他定片），新型冠狀病毒肺炎對癥處理裝備（呼吸氣囊、便攜式氧氣供應(yīng)裝置、便攜式呼吸機）。 筆者4 次執(zhí)行任務(wù)中，轉(zhuǎn)運對象為青少年、青年、成年人為主，無孕婦、高齡人員，其中1 次執(zhí)飛任務(wù)中，待轉(zhuǎn)運人員中有1 名嬰幼兒，未發(fā)生突發(fā)情況。

2.1.3 航空轉(zhuǎn)運人員培訓(xùn) 人員培訓(xùn)分為飛行機組人員培訓(xùn)和空中醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。 飛行機組人員培訓(xùn)內(nèi)容包括：新型冠狀病毒肺炎的科普知識、穿脫防護服、感染防控措施、手衛(wèi)生等醫(yī)療專業(yè)知識培訓(xùn)。 正確穿脫防護服是保證工作人員免除新型冠狀病毒感染和阻斷病原體傳播的有力保證[7]。 在執(zhí)行轉(zhuǎn)運任務(wù)之前進行考核， 務(wù)必讓所有飛行機組人員能夠熟練掌握防護裝備的穿脫以及正確的手衛(wèi)生。 參考航空醫(yī)學(xué)救援醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)專家共識[8]，對醫(yī)務(wù)人員進行基礎(chǔ)培訓(xùn)，包括安全培訓(xùn)、航空相關(guān)知識培訓(xùn)、新型冠狀病毒肺炎相關(guān)臨床知識和技能強化培訓(xùn)，以網(wǎng)絡(luò)課程、視頻觀看、情景模擬為培訓(xùn)方式，上機前完成考核通過為合格。

2.1.4 轉(zhuǎn)運風險評估 轉(zhuǎn)運風險評估內(nèi)容包括：待轉(zhuǎn)運人員、航班防疫風險等級、轉(zhuǎn)運時長。（1）接到轉(zhuǎn)運任務(wù)時，評估待轉(zhuǎn)運人員綜合情況，如年齡、是否發(fā)熱、有無基礎(chǔ)疾病、是否妊娠、有無不適等，評估是否可以進行航空轉(zhuǎn)運， 并做好相應(yīng)應(yīng)對措施及增加備用物品。實施轉(zhuǎn)運前，再次評估待轉(zhuǎn)運人員綜合情況是否變化，上機前核查無發(fā)熱、生命體征平穩(wěn)、無不適癥狀者可等待轉(zhuǎn)運。 筆者4 次執(zhí)行航空轉(zhuǎn)運對象均為滯留重點疫區(qū)無32 周以上孕婦、 無高齡、無嚴重身體不適人群，醫(yī)療風險為低風險，感染風險為高風險。 （2）根據(jù)《運輸航空公司疫情防控技術(shù)指南（第四版）》，實施差異化防控，并根據(jù)疫情發(fā)展動態(tài)實時調(diào)整風險分級[9]。 筆者參與執(zhí)行的4 次航空轉(zhuǎn)運任務(wù)中，結(jié)合始發(fā)地現(xiàn)存確診病例數(shù)、航班客座率以及飛行時間，綜合所有分數(shù)后評判為高風險等級。（3）如航班評級為高風險且飛行時間超過4 h，轉(zhuǎn)運中至少對所有人員進行2 次體溫測試。

1.5 有序登機 待轉(zhuǎn)運人員每次以15 人1 批進入候機區(qū)域，人與人之間間隔1.5 m，備好登機牌，等待檢測；依次進行電子體溫檢測，體溫異常（＞37.0℃）者需進行水銀體溫計復(fù)測； 體溫無異常者在左胸和登機牌上分別貼好乘客編號牌， 按照含氯消毒液噴消雙手、遺棄舊口罩于雙層黃色垃圾袋、更換新口罩、再次免洗快速手消毒液手衛(wèi)生消毒的順序， 按照座位號從機艙門登機；若乘客體溫復(fù)測后仍然異常（37.1～37.3℃），需返回空曠處休息，經(jīng)醫(yī)生評估后方可登機，且座位安排在機艙隔離區(qū)；體溫高于37.3℃或明顯咳嗽癥狀的乘客不允許登機， 并聯(lián)系機場地面工作人員給予處置。

2.2 轉(zhuǎn)運中防控

2.2.1 定人分區(qū)， 專人專區(qū)專物 所有工作人員進行分區(qū)服務(wù)與管理，清晰崗位職責與要求，做到人不串崗，物不串區(qū)。 結(jié)合執(zhí)飛機型的機艙實際情況，根據(jù)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》[10]要求進行合理分區(qū)。 一般按照頭等艙（清潔區(qū)）、商務(wù)艙（緩沖區(qū)）、經(jīng)濟艙（污染區(qū)） 進行分配， 而機艙最后3 排作為發(fā)熱隔離區(qū)域， 以備出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)癥狀的乘客臨時隔離使用。每個區(qū)域之間用布簾進行分隔，以達到物理屏障隔離的作用。 3 個區(qū)域分別備好免洗快速手消毒液、含氯消毒液（濃度為2 000 mg/L）噴壺、手套、腳套以及外科口罩等，并備好雙層黃色垃圾袋。所有物品均在指定區(qū)域固定，不可串區(qū)域拿取物資。

2.2.2 個人防護

2.2.2.1 待轉(zhuǎn)運人員防護 按照新型冠狀病毒肺炎防護要求，待轉(zhuǎn)運人員按照下列要求進行個人防護：（1）全程佩戴口罩，避免趴睡（容易口罩松脫）；（2）建議戴眼鏡或護目鏡；（3）間隔乘坐，保持距離；（4）短途盡量不進食， 長途飛行可進食固體簡餐和吸管進飲， 短時間內(nèi)完成， 且要求與鄰座飲食時間相互錯開，盡量減少暴露時間；（5）減少與外界不必要的接觸，避免用手觸碰眼、鼻、嘴以及公共區(qū)域物品，如小桌板、座椅、洗手間門等。如需使用洗手間，起座前應(yīng)先看門前是否有人等候，以防人群扎堆。使用公共物品前， 需先用機組成員提供的消毒濕巾擦拭；（6）待轉(zhuǎn)運人員固定座位，不離座活動，每1～2 h 適當下肢原地活動，預(yù)防久坐致下肢靜脈血栓形成。筆者執(zhí)飛過程中，待轉(zhuǎn)運人員均能按要求進行個人防護。

2.2.2.2 工作人員分區(qū)防護 工作人員根據(jù)飛行時間和機艙大小進行分區(qū)防護：（1） 機艙空間有限，不能分區(qū)，如執(zhí)行曼谷轉(zhuǎn)運任務(wù)時，機型737-800（189座），乘客170 名，飛行4 h，全機艙為污染區(qū)，全程防護處于工作狀態(tài)。 （2）機艙空間有限，不能充分分區(qū)，如執(zhí)行伊朗轉(zhuǎn)運任務(wù)時，機型787W（297 座），乘客171 名，飛行10 h，頭等艙為半污染區(qū)、商務(wù)艙和經(jīng)濟艙為污染區(qū)、機艙后3 排為隔離區(qū)。飛行過程工作人員若需從污染區(qū)進入半污染區(qū)休息， 機組乘務(wù)人員就必須經(jīng)過全身含氯消毒液的噴消（包括頭頂、腳底），5 min 后進入半污染區(qū)， 更換手套后休息。（3） 機艙空間足夠， 如執(zhí)行紐約轉(zhuǎn)運任務(wù)時， 機型777-300（361 座），乘客202 名，飛行16 h，如下進行嚴格明確分區(qū)：頭等艙為相對清潔區(qū)，作為工作人員休息區(qū)，需穿隔離衣、護目鏡和N95 口罩，準備進入污染區(qū)工作時需開始全套防護著裝:防護服、護目鏡、護目屏、N95 口罩、外科口罩、鞋套，因機艙內(nèi)無鏡子，工作人員互相查看是否穿著得當。 商務(wù)艙、經(jīng)濟艙為污染區(qū)，著裝要求全套防護。 清潔區(qū)和污染區(qū)之間的走道空間為緩沖區(qū)，從污染區(qū)回清潔區(qū)時不可直接穿入，需要在緩沖區(qū)正確脫防護服，更換所有防護著裝后才能回到清潔區(qū)。

2.2.2.3 防止交叉感染 飛行過程中工作人員應(yīng)盡量避免與乘客近距離接觸， 在待轉(zhuǎn)運人員登機前將簡易包裝食品、飲用水放置于前排座椅靠背口袋中。除特殊情況外，工作人員不提供其他服務(wù)，以減少感染的風險。如果提供必須物品，均使用一次性物品替代，如毛巾改為濕紙巾、飲品改為瓶裝，停止非一次性機供品，如報紙、毛毯等，以免反復(fù)使用增加交叉感染概率，提供服務(wù)后進行正確的手衛(wèi)生消毒。機組人員接觸公共物品頻繁，暴露風險高，因此需確保機組衛(wèi)生行為達到準醫(yī)護人員標準。 若口罩、手套、腳套有浸濕、污染、破損應(yīng)及時更換，醫(yī)療垃圾棄于雙層黃色醫(yī)療垃圾袋。 筆者執(zhí)飛4 次航班中，未發(fā)生1例交叉感染。

2.2.3 環(huán)境管理 由于客艙人數(shù)多， 使用洗手間頻率較高，造成人員流動性大，容易造成病原微生物的擴散。（1）洗手間管理。使用完洗手間后，機組成員先用含氯消毒液對乘客手進行噴消， 再按照從高污染區(qū)到低污染區(qū)的原則對洗手間進行噴灑消毒，完畢后方可供下一位乘客使用， 切實有效阻斷病毒傳播[11]。（2）地面和隔簾管理。每隔1 h 需用各區(qū)域的含氯消毒液對機艙地面和隔斷簾進行噴消， 使地面和簾上的病毒蛋白質(zhì)凝固、變性、死亡，從而阻斷病毒傳播。（3）空氣管理。所有客機均已經(jīng)配備了高效微?？諝猓╤igh efficiency particulate arrestors，HEPA）過濾器，具有高效過濾、垂直循環(huán)、快速更新空氣的特點。 空氣過濾效率達到99.97%以上，空氣自上而下垂直流動經(jīng)由客艙側(cè)面、 靠近地板處的縱向布置出風口離開客艙，3 min 內(nèi)更新一次客艙空氣，已經(jīng)大大降低了病毒在飛機上空氣傳播的可能[12]。 上機前確保過濾器的有效性及濾網(wǎng)干凈清潔； 下機后按照2 級防護標準由專人進行過濾器濾網(wǎng)更換后處理。

2.2.4 全程動態(tài)跟蹤人員情況 所有人員每4 h 測量體溫1 次， 每次測試時使用電子體溫計同時測量額頭、頸部兩處體溫，確保準確性，并進行書面登記以便查看和核對。每4 h 記錄為1 份體溫登記表，并記錄有無其他不適情況。 筆者在執(zhí)飛紐約任務(wù)時，1名小朋友流鼻血，經(jīng)醫(yī)生處理癥狀緩解。該航班上另1 名小朋友上飛機時輕微的肚子絞痛， 經(jīng)醫(yī)生建議排便后疼痛緩解。發(fā)現(xiàn)不適情況后，對該人員進行備案記錄，每4 h 統(tǒng)計體溫登記表時再次進行評估記錄，直至下機。 筆者執(zhí)飛4 次航班中，僅有紐約航班下機時1 名待轉(zhuǎn)運人員身體不適。

2.2.5 應(yīng)急預(yù)案

2.2.5.1 傳染性體液污染 當客艙被有確診或潛在傳染性風險乘客的血液、分泌物、排泄物、嘔吐物等體液污染時，應(yīng)立即消毒。 根據(jù)《運輸航空公司疫情防控技術(shù)指南（第四版）》[9]，流程如下：確認個人防護用品有無破損→含氯消毒液噴灑因乘客體液污染的環(huán)境→消毒凝固劑（機上配有衛(wèi)生防疫包）均勻覆蓋于污物3～5 min→便攜拾物鏟將凝膠固化的污物鏟入雙層黃色醫(yī)療專用垃圾袋中→含氯消毒液對污染區(qū)域進行再次噴消， 用機上配備的含醇消毒濕紙巾擦拭3 遍，將使用后的消毒濕紙巾、手套等消毒用品棄于雙層黃色專用垃圾袋→填寫“生物有害垃圾標簽”，注明乘客個人信息，粘貼在垃圾袋封口處，飛機落地后交于地面檢疫部門按照《醫(yī)療廢物管理條例》進行規(guī)范處置[13]。 筆者執(zhí)飛4 次航班均未發(fā)生傳染性體液污染情況。

2.2.5.2 體溫異常 機艙標準溫度22～25℃，上機前囑備好衣物以防感冒。 發(fā)現(xiàn)體溫異常者（＞37.3℃）則用水銀體溫計復(fù)測， 如仍提示發(fā)熱需立即轉(zhuǎn)移到機艙發(fā)熱隔離區(qū)并對癥處理。 筆者在執(zhí)行紐約包機任務(wù)飛行途中1 名16 歲男孩體溫達到38.3℃，訴咽喉痛和周身肌肉酸痛，迅速將乘客轉(zhuǎn)移至隔離區(qū)，使用固定廁所，指定乘務(wù)員為其提供必要的機上服務(wù)，該乘務(wù)員需減少與其他機組人員近距離接觸（2 m）及非必要接觸[14]。 該人員休息10 min 后再次用水銀體溫計測量體溫為38℃， 報告醫(yī)生后給予美林15 mL口服，不摘口罩通過吸管適量飲水，1 h 后測量體溫降至正常，后每隔半小時巡查無特殊情況出現(xiàn)。下機時，該人員體溫正常，仍訴喉痛、乏力。乘務(wù)長在人員信息匯總表在進行標記，與檢疫部門進行交接，陪同該人員單獨從后門下機，按疑似病例轉(zhuǎn)運至救護車，到指定醫(yī)院進行相關(guān)檢查與隔離， 最終確診為新型冠狀病毒肺炎。

2.2.6 人文關(guān)懷 疫情易引起煩躁、 恐懼感等心理變化， 應(yīng)充分把握好乘客的心理狀態(tài)， 及時予以疏導(dǎo)。筆者在執(zhí)行從紐約接小留學(xué)生回國任務(wù)中，乘客年齡范圍在11～16 歲，沒有監(jiān)護人在旁守護，部分乘客出現(xiàn)害怕、焦慮以及迷茫的心理，此時給予鼓勵、引導(dǎo)， 充分發(fā)揮語言魅力， 反復(fù)做好溝通和心理安撫，尊重乘客的合理訴求，耐心聆聽。 如1 名小朋友上機前很焦急地反復(fù)詢問能否回家， 工作人員不斷地和他聊天、做游戲，講解上機后注意事項，最后順利登機，小朋友終于心情平靜下來。

2.3 轉(zhuǎn)運后管理

2.3.1 下機流程 對體溫異常、 咳嗽或有其他癥狀的乘客先通過機艙后門下機， 當?shù)睾ｊP(guān)檢疫部門進行相關(guān)流程檢查， 乘120 急救車送至定點醫(yī)院進行治療，原則上1 人1 輛救護車。對無癥狀乘客逐一進行體溫測量， 無異常者以15 人一組依次前門下機，坐大巴到集中隔離點進行14 d 隔離觀察。

2.3.2 醫(yī)療廢物處置 （1）低危醫(yī)療垃圾。轉(zhuǎn)運小組成員到專屬空曠地點脫防護服， 醫(yī)務(wù)小組成員需指導(dǎo)機組成員正確脫防護服，避免2 次污染。脫除后的防護服、 口罩等醫(yī)療垃圾棄于雙層黃色醫(yī)療垃圾袋后規(guī)范處置[13]。 （2）高危醫(yī)療垃圾。 新型冠狀病毒感染確診或疑似患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)納入感染性醫(yī)療廢物管理[15]。 使用雙層醫(yī)療垃圾袋裝好袋，用含氯消毒液進行噴灑并完全浸濕， 在垃圾內(nèi)容物達3/4時，鵝頸式的封扎，填上醫(yī)療廢物登記卡貼于袋上。處理好的醫(yī)療垃圾帶下飛機， 等待地面檢疫人員對垃圾進行噴消后規(guī)范處置[13]。

2.3.3 人員交接 上機前，評估待轉(zhuǎn)運人員的體溫、留學(xué)病史、有無不適癥狀，并進行口咽試紙篩查、抽血篩查，形成待轉(zhuǎn)運人員信息匯總表。上機前進行核對，飛行中通過體溫登記表進行追蹤記錄，下機時再次更新待轉(zhuǎn)運人員信息匯總表。 海關(guān)防疫部門上機測量體溫，查看待轉(zhuǎn)運人員信息匯總表，乘務(wù)長和檢疫部門重點交接有無發(fā)熱、身體異樣人員。無異常者按序返回指定的隔離酒店； 異常者1 人1 車上救護車去指定醫(yī)院治療。工作人員到指定酒店隔離，定期進行口咽試紙篩查、抽血篩查。

2.3.4 感控追蹤 做好機上所有人員信息的登記記錄， 追蹤待轉(zhuǎn)運人員下機后新型冠狀病毒肺炎發(fā)病情況。一旦發(fā)現(xiàn)人員確診，根據(jù)待轉(zhuǎn)運人員信息匯總表立即通知當次航班所有人員， 將確診病例座位的同排和前后各3 排的人員及在上述區(qū)域提供服務(wù)的工作人員按密切接觸者進行進一步隔離及篩查。 筆者執(zhí)飛紐約的航班下機后經(jīng)咽拭子篩查發(fā)現(xiàn)有4 名人員為既往感染者，1 名人員最終確診，按上述措施進行人員追蹤，未發(fā)現(xiàn)其他交叉感染者。其他航班均未發(fā)現(xiàn)確診病例。

[致謝]感謝廣東省人民醫(yī)院吳健、何斌斌；中山大學(xué)附屬孫逸仙紀念醫(yī)院林書瀚、顧金鑫；南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院周健、魏珊；中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院黃湛鐮、王娟；廣東省保健局；中國南方航空集團有限公司對此文的貢獻。