李國鵬，姜振華，康曉菲，馬麗瑾，房鹛

（1.山東大學附屬生殖醫(yī)院，山東 濟南250000；2.山東大學附屬省立醫(yī)院，山東 濟南250000）

盡管體外受精-胚胎移植 （in vitro fertilizationembryo transplantation,IVF-ET） 技術(shù)的發(fā)展使越來越多的不孕癥患者實現(xiàn)生育的愿望， 然而不孕癥及其治療本身會導致女性患者產(chǎn)生較高的生育壓力[1]。生育壓力不僅嚴重影響患者心理健康和生育相關(guān)生活質(zhì)量[2]，還與其降低的妊娠率和較差的助孕結(jié)局密切相關(guān)[3]。 根據(jù)自我調(diào)節(jié)模型[4]，個體對疾病的認知可直接引起患者對疾病的心理反應(yīng)， 也可通過影響患者采取各種心理調(diào)適或應(yīng)對措施， 從而產(chǎn)生對疾病的心理反應(yīng)。 心理彈性是指個體在面對逆境、創(chuàng)傷、壓力等境遇時，能夠良好適應(yīng)的動態(tài)過程[5]。 心理彈性較高的不孕癥患者往往表現(xiàn)出樂觀接納的品質(zhì)和積極的應(yīng)對能力， 從而產(chǎn)生較低的生育壓力[6-7]。然而，對疾病有負性認知的患者，其疾病應(yīng)對和恢復的能力均較差，心理彈性水平較低，往往表現(xiàn)較高的心理壓力和負性情緒[8]。 盡管如此，不孕癥患者疾病認知和生育壓力的關(guān)系及潛在機制并未得到充分探討。此外，心理彈性在不孕癥患者疾病認知和生育壓力間的作用機制也未得到證實?；诖耍狙芯繑M調(diào)查首次接受體外受精-胚胎移植治療女性患者生育壓力現(xiàn)狀，探討患者疾病認知、心理彈性和生育壓力的關(guān)系； 驗證患者心理彈性在疾病認知與生育壓力關(guān)系間的中介作用。 旨在為臨床干預改善不孕癥患者生育壓力和適應(yīng)能力提供理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 方便選取2018 年10 月—2019 年3 月在山東省某生殖醫(yī)學中心門診就診的不孕癥患者。 納入標準：年齡18～38 歲；首次接受體外受精-胚胎移植治療；自愿參與并配合完成問卷調(diào)查。排除標準：接受捐獻卵子進行體外受精-胚胎移植治療的患者；具有染色體異常、基因病的患者；語言交流障礙、伴有精神疾病或既往有精神病史。 樣本量計算采用G Power 3.1 軟件進行評估， 取效應(yīng)量f2值為0.15，α=0.05，預測效力（1-β）為0.95，最大預測變量數(shù)為10 個，計算樣本量為172。 本研究的開展已獲得所在單位倫理委員會的認可（倫審字：2018-42）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計， 包括患者年齡、身高、體質(zhì)量、學歷、收入水平、不孕原因、不孕時長、有無子女等。

1.2.2 生育壓力量表 （Fertility Problem Inventory,FPI） 該量表最初由Newton 等設(shè)計，國內(nèi)學者Peng轉(zhuǎn)譯而成，廣泛用于不孕癥患者生育壓力的評估。量表共有46 個條目，可分為5 個維度，包括：社會壓力（10 個條目）、性壓力（8 個條目）、夫妻關(guān)系（10 個條目）、父母角色的需要（8 個條目）、無子女的生活方式（10 個條目）。 每個條目均采用6 級評分，完全不認同（1 分）～完全認同（6 分），各維度及總表分數(shù)越高表示此方面生育壓力越大。 該量表已被證實在不孕癥群體的應(yīng)用中具有較好的信效度。本研究中，總表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.911[9]。

1.2.3 疾病感知問卷中文簡化版 （Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ） 該量表主要用來評估患者對疾病的感受和認知，共8 個條目，每個條目11 級評分，毫無影響（0 分）～嚴重影響（10 分），量表總分為條目評分之和， 得分越高表示患者負性感知越多。 該量表在多個群體的應(yīng)用中已被證實具有較好的信效度。本研究中，量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.805[10]。

1.2.4 心理彈性量表簡化版 （10-item Connor-Davidson resilience Scale, CD-RISC-10） 該量表廣泛用于評估個體在各種處境下的心理適應(yīng)狀態(tài)。 量表共10 個條目，每個條目5 級評分，0（從不）到4 分(總是)，各條目得分之和越高，說明心理彈性水平越高。該量表在多個群體的應(yīng)用中已被證實具有較好的信效度。 在本研究中，量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.921[11]。

1.3 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查法，經(jīng)由3 名統(tǒng)一培訓的研究者在門診向符合入組條件的患者發(fā)放紙質(zhì)問卷，首先采用統(tǒng)一指導語講解調(diào)查的目的、意義及問卷的填寫方法，獲得知情同意后發(fā)放問卷。問卷當場發(fā)放， 當場回收。 本研究共發(fā)放問卷330份，現(xiàn)場回收并剔除無效問卷后，最終回收有效問卷323 份，有效回收率為97.9%。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0， 頻率百分比和均值±標準差用于描述不孕癥患者一般資料及生育壓力； 兩獨立樣本t 檢驗和方差分析用于統(tǒng)計生育壓力在不孕癥患者一般資料分組上的差異；PROCESS V3.2 插件用于分析心理彈性在疾病感知和生育壓力間的中介作用。 統(tǒng)計分析均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 323 例患者中，年齡（30.36±3.70）歲，體質(zhì)量指數(shù)（24.09±3.81），學歷：初中及以下127例（39.3%），高中或中專88 例（27.2%），大專及以上108 例 （33.5%）； 月收入：＜3 000 元/月者130例（40.2%），3 000～6 000 元/月者110 例（34.1%），＞6 000 元/月者83 例（25.7%）；不孕時長（3.95±2.73）年。 不孕原因：男方因素104 例（32.2%），女方因素189 例（58.5%），雙方因素15 例（4.6%），不明原因15例（4.7%）。 無子女者253 例（78.3%），有子女70 例（21.7%）。 將患者按年齡、體質(zhì)量指數(shù)、不孕年限、學歷、月收入、不孕原因、有無子女分組，進行生育壓力總分的單因素分析，結(jié)果顯示：患者生育壓力總分僅在學歷分組上差異有統(tǒng)計學意義， 初中及以下組（146.44±29.08）分，高 中 或 中 專 組（135.14±35.47）分，大專及以上組（130.80±30.52）分，經(jīng)方差分析，F(xiàn)=7.790，P＜0.001。

2.2 患者生育壓力、疾病認知和心理彈性得分及相關(guān)分析 本組不孕癥患者生育壓力總分為（138.13±32.06）分，疾病認知得分為（32.85±10.35）分，心理彈性得分為（27.80±7.70）分。相關(guān)分析結(jié)果顯示，生育壓力及其各維度與疾病認知呈正相關(guān)（r=0.353～0.483，均P＜0.01），與心理彈性呈負相關(guān)（r=-0.199～-0.390，均P＜0.01）。 此外，疾病認知得分和心理彈性呈負相關(guān)（r=-0.216，P＜0.01）。 詳見表1。

表1 首次體外受精-胚胎移植女性患者生育壓力、疾病認知和心理彈性相關(guān)性分析（n=323，r）

2.3 患者心理彈性在疾病認知和生育壓力關(guān)系間的中介效應(yīng) 將生育壓力各維度作為因變量， 疾病認知為預測變量，以心理彈性為中介變量，在控制協(xié)變量-學歷后，采用Model 4 進行中介效應(yīng)分析（圖1）， 其中實線代表所有路徑系數(shù)均有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）；虛線表示路徑系數(shù)統(tǒng)計不顯著（P＞0.05）。結(jié)果顯示： 疾病認知能夠顯著正性預測生育壓力各維度（β=0.338～0.391，P＜0.001），負性預測心理彈性（β=-0.219，P＜0.001）； 心理彈性可以顯著負性預測社會壓力、性壓力、夫妻關(guān)系壓力和父母角色需要壓力（β=-0.166～-0.299，P＜0.01）。Bootstrap 檢驗中介效應(yīng)95%CI 結(jié)果顯示：疾病認知通過心理彈性預測社會壓力的間接效應(yīng)為0.036（0.010～0.069），疾病認知通過心理彈性預測性壓力的間接效應(yīng)為0.065（0.029～0.109），疾病認知通過心理彈性預測夫妻關(guān)系壓力的間接效應(yīng)為0.050（0.019～0.088），疾病認知通過心理彈性預測父母角色需要壓力的間接效應(yīng)為0.058（0.025～0.096），均不包括0，說明中介效應(yīng)顯著。然而，疾病認知通過心理彈性預測無子女生活方式壓力的間接效應(yīng)為0.020（-0.003～0.050），說明中介效應(yīng)不顯著。該結(jié)果進一步表明，心理彈性在疾病認知和生育壓力間具有部分中介效應(yīng)， 中介效應(yīng)量為16.9%（-0.219×-0.358/0.464）。

圖1 心理彈性在疾病認知和生育壓力間的中介效應(yīng)分析（n=323）

3 討論

3.1 首次體外受精-胚胎移植女性患者生育壓力現(xiàn)狀 首次體外受精-胚胎移植女性生育壓力評分為（138.13±32.06）分，其中無子女生活方式的壓力評分最高。 該結(jié)果與Newton 等[12]調(diào)查女性不孕癥患者生育壓力總分相近[n=1 153，分值為（134.4±33.8）分]， 但顯著低于體外受精-胚胎移植術(shù)后未妊娠患者[生育壓力總分（162.22±20.63）][13]。該結(jié)果表明，盡管首次接受體外受精-胚胎移植治療的女性患者總體存在相對較低的生育壓力， 但隨著治療的進展和不確定因素的發(fā)生（例如： 無可移植胚胎、 未妊娠等），其生育壓力也會隨之增加。

此外，研究表明：僅25%左右的助孕女性能在單次移植周期后實現(xiàn)成功助孕[14]，她們中的大多數(shù)都承受著巨大的心理壓力， 堅持治療至少3 個周期以上才能成功助孕。 因此，對首次接受體外受精-胚胎移植治療并具有較高生育壓力的女性進行篩查并干預，可預防其生育壓力的發(fā)展，并降低生育壓力對后續(xù)治療的負性影響。

本研究的單因素分析結(jié)果顯示： 生育壓力在學歷水平上差異，具體表現(xiàn)為學歷低（初中及以下組）的患者，生育壓力水平最高，該結(jié)果與已有研究報道一致[15-16]。 這可能是因為學歷水平較低的患者，對不孕癥及治療本身的認識和了解相對局限， 因而難以理解和應(yīng)對不孕癥及治療相關(guān)的負性影響， 從而產(chǎn)生更高的生育壓力。該結(jié)果也提示臨床，在關(guān)注首次接受體外受精-胚胎移植治療女性的生育壓力的同時，更應(yīng)關(guān)注學歷水平相對較低的患者，并相應(yīng)給予不孕癥及治療相關(guān)的知識宣教以幫助患者正確認識和面對疾病與治療。

3.2 生育壓力、疾病認知及心理彈性的關(guān)系 從表1 可見：首次體外受精-胚胎移植女性生育壓力與疾病認知呈正相關(guān)（P＜0.01），與心理彈性呈負相關(guān)（P＜0.01），表現(xiàn)為：負性疾病認知越高的患者，心理彈性和生育壓力水平越高；心理彈性水平越高的患者，生育壓力水平越低， 該結(jié)果與已有研究報道類似[8，17]。體外受精-胚胎移植女性不孕癥疾病認知包括其對當前不孕癥病因、癥狀、助孕治療控制、病程以及疾病結(jié)局的感受和評價，負性疾病認知越高的患者，認為當前不孕癥的癥狀及其治療對自身的不利影響因素較多，此類患者往往感覺不孕癥的嚴重程度較高，盡管采取體外受精-胚胎移植治療手段，但成功助孕的信心不足， 擔心其有可能面臨助孕失敗的結(jié)局和多次助孕的風險， 因此對不孕癥及其治療的適應(yīng)較差，表現(xiàn)為較低的心理彈性和較高的生育壓力。對于心理彈性較高的患者，往往具備樂觀自信的品質(zhì)，能夠采取積極主動的應(yīng)對策略， 因此在面對不孕癥及其治療時， 可能能夠以樂觀的態(tài)度看待不孕癥與治療結(jié)局，積極尋求并配合治療，Gameiro 等研究結(jié)果表明[18]，對不孕癥及其治療具有較好心理適應(yīng)能力的患者，盡管出現(xiàn)移植后未妊娠的結(jié)局，也能夠積極尋求新周期的治療直至成功助孕， 而具有較高心理壓力和困擾的患者[19]，在面對助孕失敗的結(jié)局時，往往容易放棄或中斷不孕治療。因此，該結(jié)果也提示臨床，通過干預改善體外受精-胚胎移植女性患者疾病認知和心理彈性，可能是提高患者心理適應(yīng)能力，降低生育壓力的有效策略。

3.3 心理彈性在疾病認知和生育壓力關(guān)系間的中介效應(yīng) 圖1 的中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示， 首次體外受精-胚胎移植女性心理彈性在疾病認知和生育壓力間具有中介作用。具體而言，患者負性的疾病認知不僅能夠直接預測其較高的生育壓力水平， 還可以通過預測較低的心理彈性水平， 進而預測其較高的社會壓力、性壓力、夫妻關(guān)系壓力和父母角色需要壓力水平。該結(jié)果說明體外受精-胚胎移植女性的負性疾病認知不僅能夠直接引起生育壓力的產(chǎn)生， 還能夠通過影響其心理調(diào)試過程（如：過度評價和/或消極應(yīng)對），進而導致生育壓力的增高。目前，心理彈性已作為心理干預的重要靶點， 多項針對心理彈性的干預研究已在多個群體中證實可以增強個體的心理彈性并促進個體整體幸福感[20]。 基于此，本研究結(jié)果可提示臨床干預， 在通過健康宣教引導患者積極評估不孕癥及其治療的同時， 可以針對性采取心理彈性訓練以提升患者的心理適應(yīng)能力。然而，需要指出的是， 研究結(jié)果提示心理彈性在疾病認知和無子女生活方式壓力關(guān)系間的中介效應(yīng)不顯著， 說明首次體外受精-胚胎移植女性心理彈性難以調(diào)適負性疾病認知和無子女生活方式的壓力的關(guān)系， 這可能是因為：未生育子女對不孕癥患者而言，是客觀切實的重大生活事件，當前患者自身所具備的心理調(diào)適能力或應(yīng)對策略并不一定能夠扭轉(zhuǎn)患者對“無子女”這一客觀事實認知評價，而心理彈性作為多種積極心理調(diào)適資源的整合過程，對此類患者可能需要采取切實的心理彈性訓練才能讓患者接受“生育子女并非生活的唯一意義”的觀念[21]，從而改善患者的生育壓力。

4 結(jié)論

綜上所述，首次接受體外受精-胚胎移植治療女性患者群體存在相當程度的生育壓力， 患者負性疾病認知和較低的心理彈性及較高的生育壓力水平相關(guān)， 心理彈性在疾病認知與生育壓力關(guān)系間存在中介作用，中介效應(yīng)量為16.9%。 該結(jié)果可以為心理彈性干預改善首次體外受精-胚胎移植女性生育壓力提供理論依據(jù)。 然而，本研究僅基于單中心、有限樣本量及橫斷面設(shè)計的研究結(jié)果， 難以推斷變量間因果關(guān)系。因此，未來應(yīng)在多中心開展大樣本的動態(tài)追蹤研究以證實上述結(jié)果的有效性與科學性， 并積極尋求切實可行、 行之有效的干預措施以減輕患者生育壓力，提高其心理健康水平及生育生活質(zhì)量。