李莉 李寧

摘要：通過查閱文獻(xiàn)等方法，比較《金匱要略》孔竅外治法與傣醫(yī)皮膚官竅黏膜治療在給藥途徑、給藥形式、用藥劑型、治療原則等方面之異同，發(fā)現(xiàn)二者均有高頻率使用皮膚給藥、多樣化的給藥形式、靈活運(yùn)用劑型、深諳內(nèi)病外治之治則的共同特點(diǎn)。不同的是，傣醫(yī)皮膚官竅黏膜治療相較《金匱》孔竅外治法體系規(guī)范成熟，且具有一法治多病，一病用多法的特色;《金匱》孔竅外治善用“因勢(shì)利導(dǎo)”之法審時(shí)度勢(shì)以祛邪。通過比較兩者尋求其共同的規(guī)律，挖掘各自外治的特色，以期促進(jìn)中傣醫(yī)多層次、多元化的交流。

關(guān)鍵詞：外治法;金匱要略;傣醫(yī);孔竅

孔竅外治法是指非口服用藥，通過體表孔竅，施以不同手法給藥的一種治療方法[1]。醫(yī)圣張仲景《金匱要略》一書中于“痙濕暍病”、“百合狐惑病”、“中風(fēng)歷節(jié)病”、“瘡癰腸癰浸淫病”及其“婦人病”等篇目，列舉數(shù)方，論述了從毛竅、鼻、耳、前后二陰等局部投藥施治的外治療法，是仲景勇于創(chuàng)新的結(jié)晶。傣醫(yī)學(xué)作為西南地區(qū)以豐富動(dòng)植物資源為載體及獨(dú)特歷史文化熏陶下發(fā)展而來的傳統(tǒng)民族醫(yī)學(xué)，其外治法種類多、適應(yīng)范圍廣且頗具民族特色，是傣族醫(yī)學(xué)的重要組成部分。傣醫(yī)外治的方法主要分為整體治療，皮膚官竅黏膜治療、筋經(jīng)治療、其他治療四大類[2]。其中，傣醫(yī)皮膚官竅黏膜治療與《金匱》孔竅外治法有許多相通之處。二者在外治運(yùn)用方面特色鮮明且療效顯著，如今中醫(yī)與傣醫(yī)相結(jié)合的治療模式在臨床逐漸推廣，比較分析《金匱》孔竅外治與傣醫(yī)皮膚官竅黏膜治療的異同可為其添磚加瓦。本文將從比較的可行性、給藥途徑、給藥形式、用藥劑型、治則五個(gè)方面討論《金匱》孔竅外治法與傣醫(yī)皮膚官竅黏膜治療的異同，以期從學(xué)科交叉研究中，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，啟發(fā)醫(yī)者臨證的思路，拓寬臨床治療的手段，為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)揚(yáng)助力。

1 比較的可行性

《金匱》孔竅外治法，顧名思義，其外治手段作用于孔竅。中醫(yī)學(xué)有關(guān)孔竅的論述可追溯至《靈樞·百病始生》：“其著于輸之脈者，閉塞不通，津液不下，孔竅于雍，此邪氣之從外入內(nèi)，從上下也”。據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)大詞典》[3]，此處孔竅指的是九竅?！秲?nèi)經(jīng)》將天生于人體體表的孔竅統(tǒng)稱為九竅[4]。它們一般指眼、耳、鼻、口（含舌、咽），前陰、后陰、毛竅、乳竅等。孔竅是人體體內(nèi)與外界聯(lián)系的出入口，具有吐納、嗅感、視聽、泄泌等多種功能。

傣醫(yī)學(xué)對(duì)九竅的認(rèn)識(shí)與中醫(yī)有相似之處。傣醫(yī)最早關(guān)于人體解說的著作《嘎牙山哈雅》，對(duì)“七官”、“九竅”就作了簡述：“七官”即雙目、雙耳、雙鼻孔和口，“九竅”即“七官”加上前、后二陰。傣醫(yī)稱皮膚為“腩飄”，許多外治法直接通過皮膚施治?！洞鲠t(yī)治療學(xué)》中論述治療機(jī)理時(shí)，多次提到“熱氣開汗孔”“開汗孔”等表述，證明傣醫(yī)認(rèn)為外治施治于皮膚的可經(jīng)汗孔作用。這與《金匱》孔竅外治經(jīng)毛竅給藥的思路不謀而合。中醫(yī)稱“毛竅”為“玄府”即汗孔，其細(xì)微幽玄，遍布人體全身，與肌腠等合為皮膚?？偠灾[給藥即為皮膚給藥?；诙呋A(chǔ)理論及指導(dǎo)思想的差異，以上對(duì)其外治施治部位的相關(guān)概念作了簡要梳理，以明確比較的可行性。

2 給藥途徑

人體的各個(gè)組織器官對(duì)于藥物的吸收程度有別，給藥途徑的差異影響著療效。選擇恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑取決于藥物本身的特點(diǎn)及臨床運(yùn)用的情況。

2.1 皮膚給藥 皮膚作為人體最大的器官，自古以來便是臨床運(yùn)用最廣泛的外治途徑。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[5]，外用的藥物經(jīng)皮膚汗孔入肌理可直傳經(jīng)絡(luò)，到達(dá)臟腑，以調(diào)節(jié)人體的氣血陰陽，達(dá)到治愈疾病目的。傣醫(yī)學(xué)認(rèn)為其外治療法作用于人體講究的是整體作用，外用于皮膚的，是借助藥物的溫?zé)嶙饔媒?jīng)體表毛竅進(jìn)入血脈經(jīng)絡(luò)，使得人體各方面因素相互協(xié)調(diào)，共同發(fā)揮作用。與傳統(tǒng)給藥方式相比[6]，皮膚給藥有效避免了肝臟首過效應(yīng)，能減少胃腸系統(tǒng)對(duì)藥物的影響。

通過皮膚給藥治療全身或局部病癥的，《金匱要略》有百合洗方配合百合地黃湯內(nèi)服，治療百合病久病陰虛內(nèi)熱仍不解除而渴，洗身取肺合皮毛之意，潤燥泄熱，以達(dá)其效;王不留行散外敷創(chuàng)口通治金創(chuàng)，止血逐痛;頭風(fēng)摩散祛寒通脈涂敷局部施以按摩，用于風(fēng)寒澀滯之頭風(fēng)證;礬石湯燥濕降濁浸漬腳部，治療水濕毒氣留滯于下所致腳氣沖心;黃連粉外敷皮膚涼血清熱，用于熱毒發(fā)于皮膚之浸淫瘡。除此之外，《雜療方》中還有馬尿加水煮湯外洗救卒死者四肢不收等。

傣醫(yī)皮膚官竅黏膜治療基本可以經(jīng)皮膚給藥，包括暖雅（睡藥療法）、烘雅（熏蒸療法）、果雅（包藥療法）、咱雅（拖擦療法）、阿雅（洗藥療法）、達(dá)雅（搽藥療法）、難雅（坐藥療法）等。治療機(jī)理不外乎借助單復(fù)方傣藥煎煮的藥水外洗或涂擦、取冷藥或熱藥敷于患處，或是將傣藥熱藥覆蓋患者全身來開汗孔、通氣血，使毒邪隨汗液排出體外，達(dá)到預(yù)防治療疾病的目的。其治療范圍類屬內(nèi)、外、婦、兒，遣方用藥各異，但多數(shù)集中于風(fēng)濕病、類風(fēng)濕病、皮膚病等，這與傣族人民長期聚居于高溫濕熱多雨的平壩地區(qū)息息相關(guān)。傣醫(yī)外治處方多為經(jīng)驗(yàn)方，如今許多醫(yī)者根據(jù)臨床實(shí)際改良，繼承驗(yàn)方效用的同時(shí)，也在創(chuàng)新發(fā)展。如玉波罕[7]使用蔓荊葉、滑葉藤仲、川楝樹皮、對(duì)葉豆等水煎煮后，熏洗或涂擦患處治療帶狀皰疹;康朗香[8]常選用大駁骨丹、小駁骨丹、旱蓮草、火焰花、白花丹等鮮藥加工后制成封包裹于患處治療骨性關(guān)節(jié)炎;林艷芳[9]取竹葉蘭、刺天茄、旱蓮草等傣藥舂碎炒熱，加追風(fēng)鎮(zhèn)痛酒后外包于患處治療風(fēng)火偏勝型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

2.2 前、后二陰給藥 前后二陰給藥屬于局部用藥，人體陰道、肛門、直腸多黏膜組織，相較皮膚更薄，分布著豐富的毛細(xì)血管，藥物直接與病灶接觸，可取得顯著的療效。

《金匱要略》中前后二陰給藥的有蟲毒侵蝕下陰，潰爛發(fā)癢之證，取苦參湯外洗，清熱燥濕、殺蟲止癢;濕熱之毒浸淫下焦致陰部生瘡使用棉布纏裹蘸狼牙湯洗，清濕熱、殺蟲;濕熱帶下取礬石煉蜜制栓，置于陰道中清熱去腐;寒濕下注致瘙癢、瘡瘍，以蛇床子納入陰道中，助陽散寒、祛風(fēng)燥濕;濕熱蟲毒，蝕于后陰，致肛門潰爛，以雄黃熏之，燥濕解毒殺蟲?？梢姡倬巴庵谓?jīng)前后二陰給藥的多為“濕”“毒”所致，專攻下焦病癥。

傣醫(yī)皮膚官竅黏膜外治則集中使用阿雅（洗藥療法）、難雅（坐藥療法）、達(dá)雅（搽藥療法）經(jīng)前、后二陰給藥。前兩者均按病情所需，配備相應(yīng)傣藥方，洗藥法使用煎煮產(chǎn)生的藥水進(jìn)行局部或全身浸泡洗浴;坐藥法分為坐藥水和坐藥，一種直接讓患者坐于藥水中，另一種使用傣藥鮮品搗爛，加豬油、淘米水等炒熱，使患者坐于平攤的藥物上。搽藥法即選取藥水、藥油、藥酒等涂擦患處。三種療法通常用于脫肛、脫宮、痔瘡、陰部濕疹等疾病，具有清熱解毒、活血化瘀、縮肛止痛的功能。如馬勇[10]、楊鴻[11]使用傣醫(yī)驗(yàn)方“雅洞里”熏洗、坐浴用于混合痔患者治療及術(shù)后修復(fù)，療效顯著;康朗臘[12]取水菖蒲、羊耳菊、大蓮座蕨、蔓荊子、定心藤、臘腸樹、九翅豆蔻葉等外洗用于產(chǎn)后保健;蘇潔等[13]總結(jié)傣藥制劑“勞雅達(dá)麻想”外搽陰部可治慢性濕疹發(fā)于外陰等。

2.3 七官及特殊給藥途徑 《金匱要略·雜療方》中通過鼻、耳、舌下給藥治療的方法實(shí)際開創(chuàng)了急癥學(xué)的先河，對(duì)指導(dǎo)中醫(yī)臨床急救有重要意義。如本篇記載的救卒死方“薤搗汁，灌鼻中”、“雄雞冠割取血，管吹內(nèi)鼻中”等，此時(shí)患者必定不能張口食藥，以筆管或葦管吹藥于鼻，則藥自下咽，噤能自開?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“無非用陽物以勝陰崇也”。再如治療卒死目閉者“搗薤汁灌耳中”，取辛香之品，醒腦開竅。治療“尸厥脈動(dòng)而無氣，氣閉不通”使用桂屑著于舌下，以開心竅，為仲景所獨(dú)創(chuàng)。

傣醫(yī)學(xué)在官竅治療中，善用滴劑入耳、鼻、目各竅治療疑難雜癥。如甜菜葉汁滴耳可排蟲;粉芭蕉皮、酸芭蕉皮燒熟取汁入鼻治鼻衄;取長管假茉莉根加乳汁磨藥滴眼治目生翳障等。

其他特殊的給藥途徑有《金匱》用人尿澆于臍竅治療夏月中暑昏仆而死;傣醫(yī)則用黑葉桿的茄子根和姜一起磨汁，用雞毛蘸藥汁擦臍部下死胎等。

3 給藥形式

二者給藥形式均有靈活多變、適用性強(qiáng)的特點(diǎn)。傣醫(yī)皮膚官竅黏膜治療運(yùn)用形式更多樣化，包括睡、坐、搽、包、滴、刺、洗、熏等，發(fā)展至今已形成一套系統(tǒng)規(guī)范的操作流程。如潘立文等[14]詳細(xì)總結(jié)了傣醫(yī)睡藥、封包藥、外洗、熏蒸、刺藥治療慢性風(fēng)濕類疾病的治療方法。倪凱等[15]總結(jié)傣醫(yī)果雅（包藥）用于骨折、疔瘡腫痛、中風(fēng)偏癱等多種疾病的治法方藥與操作細(xì)則。高敏等[16]探討了暖雅（睡藥）可廣泛運(yùn)用于風(fēng)濕、痛風(fēng)等常見疾病的治法方藥。由此可見，這種一類病癥可用多種給藥形式，一種給藥形式適用于多種疾病的優(yōu)勢(shì)，是傣醫(yī)皮膚官竅黏膜治療可以成體系的重要因素。

《金匱》孔竅療法則靈活的運(yùn)用內(nèi)、瀝、吹、洗、熏、摩、灌等法，在種類上雖不及傣醫(yī)，但大多給藥形式都體現(xiàn)出“專病專用”的特點(diǎn)，如吹法用于卒厥之證;內(nèi)法專用于婦科病癥。

4 用藥劑型

用藥劑型是由藥物的特性及病情的需要來決定的。在用藥劑型上，二者均重用湯劑，便于洗浴熏蒸。除此以外，傣醫(yī)皮膚官竅黏膜治療應(yīng)用劑型豐富多樣，還有酒劑、膏劑、滴劑、磨劑、油劑、散劑、丸劑、掛佩劑等。如磨劑指將藥材蘸米湯、冷開水等在磨石上磨制而成，可應(yīng)用于皮膚疔瘡、食物中毒，具有便捷、藥物濃度高的優(yōu)點(diǎn)，是傣醫(yī)外治的特色劑型。其次，傣醫(yī)皮膚官竅黏膜治療尤其注重傣藥鮮品的外用，這與傣族地區(qū)植物資源豐富且民眾根深蒂固的“萬物有靈觀”密不可分，傣醫(yī)至今仍然保留著就地取材、隨取隨用的傳統(tǒng)。

《金匱》孔竅外治則創(chuàng)新性的使用栓劑填塞陰道治療婦科病，如蛇床子散納入陰道，給藥直接便捷，為后世婦科治療開辟了用藥的可依劑型。

5 治則

清代外治大家吳師機(jī)有言;“外治之理即內(nèi)治之理”[17]。在遵于各自指導(dǎo)思想，運(yùn)用本學(xué)科理論辨病辯證的基礎(chǔ)上，內(nèi)病外治原則的恰當(dāng)運(yùn)用也能獲得與內(nèi)治法相同的效用。傣醫(yī)認(rèn)為病在體內(nèi)，可從外治內(nèi)，具有療效顯著、減小對(duì)人體內(nèi)環(huán)境干擾的特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)的整體觀則認(rèn)為人體體表與臟腑組織可通過經(jīng)絡(luò)相互連接，從外治內(nèi)的作用機(jī)制是有因可循的。

《金匱》孔竅外治法治療的疾病病機(jī)包括陰虛內(nèi)熱、寒濕下注、濕熱蟲毒等，雖然其中各有區(qū)別，但總的是根據(jù)疾病的發(fā)展趨向，結(jié)合病位，分別投以對(duì)癥的藥物，達(dá)到祛邪的目的。如“蝕于肛者，雄黃熏之”，濕邪為患，郁久化熱，久蘊(yùn)成毒，迫于肛門而潰爛。因病在下焦，準(zhǔn)確定位其病因病位后，予雄黃熏之，截?cái)嗯まD(zhuǎn)[18]，使病邪不再深入發(fā)展。如此看來，《金匱》孔竅外治法充分體現(xiàn)了因勢(shì)利導(dǎo)的治療原則。

同時(shí)，傣醫(yī)傳統(tǒng)療法不拘泥于直接治療患處，注重上病治下、下病治上的運(yùn)用。如頭昏目脹之癥，傣醫(yī)認(rèn)為與風(fēng)（氣）行而上逆有關(guān)，可用瀉下藥治療;如脫肛脫宮，為下行風(fēng)失調(diào)，可使用擺管嗎郎（尖葉火桐樹葉）煎水外洗頭部等，不勝枚舉。

6 小結(jié)

筆者認(rèn)為，相同的是，《金匱》孔竅外治法與傣醫(yī)皮膚官竅黏膜治療均以皮膚給藥為主，前后二陰、鼻、耳等局部投藥為輔，二者都注重外治的多途徑施治，運(yùn)用靈活多變的給藥形式，種類豐富的用藥劑型等。在特殊部位用藥上，兩者都有臍竅給藥的例子，臨床效用如何已無從考證，對(duì)于這類傳統(tǒng)用法，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)理性的看待。相異的是，《金匱要略》孔竅外治還可舌下給藥，這說明仲景已經(jīng)認(rèn)識(shí)到舌下給藥能加快藥效發(fā)揮，而且耳目鼻給藥多適用于急救，其記載詳細(xì)而行之有效。傣醫(yī)官竅給藥則集中運(yùn)用于雜病，所用方藥大多為民間薈萃，許多方證記載具有欠詳實(shí)的缺點(diǎn)，理論支撐不足，還需進(jìn)一步挖掘。其次，傣醫(yī)皮膚官竅黏膜治療至今已形成規(guī)范化的理論體系與操作細(xì)則，而《金匱要略》孔竅外治法臨床標(biāo)椎化還有待進(jìn)一步研究。值得互相借鑒的是，《金匱要略》體現(xiàn)的這種及時(shí)判斷病勢(shì)，給予截?cái)嘀委煹挠^點(diǎn)可以完善傣醫(yī)外治辨證的思路;而傣醫(yī)皮膚官竅黏膜治療一方多用、一方使用多種治法的特色也許能為《金匱》孔竅外治的研究注入新的活力。

簡言之，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)都是相互滲透的，因此推廣中醫(yī)學(xué)與民族醫(yī)學(xué)之間的交流十分必要，加強(qiáng)交流才能促進(jìn)各自完善與發(fā)展。當(dāng)今快節(jié)奏的社會(huì)背景下，大眾逐漸崇尚便捷、高效、無痛、綠色的理療方法，通過比較總結(jié)二者的異同，在尋求其內(nèi)在聯(lián)系，保留各自特色的前提下，有益于充實(shí)各自的基礎(chǔ)理論，有益于挖掘傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外治之善，構(gòu)建多樣化的治療方案。

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