李杰 王東強(qiáng)

摘要：目的 評(píng)價(jià)溫腎止咳湯治療腎陽(yáng)虛型難治性咳嗽的臨床療效，以期能夠?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療難治性咳嗽尋求有效的方藥。方法 收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例難治性咳嗽患者，隨機(jī)分為對(duì)照組、治療組，對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，治療組采用常規(guī)西藥+溫腎止咳湯治療。干預(yù)2周后，分別對(duì)2組患者的主證（咳嗽）評(píng)分、兼證（腰膝酸軟、畏寒肢冷、倦怠乏力、自汗、短氣息促、夜尿頻多）評(píng)分，癥狀積分以及不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 ①2組患者病情均有明顯改善，治療組經(jīng)治療后臨床總有效率96.67%，對(duì)照組經(jīng)治療后臨床總有效率70.00%，治療組的臨床療效明顯比對(duì)照組高（P<0.05）。②治療組患者咳嗽、腰膝酸軟、畏寒肢冷、倦怠乏力緩解情況都明顯的優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。③2組患者治療前后的血常規(guī)、肝腎功能無(wú)明顯升高或下降（P>0.05）。結(jié)論 就腎陽(yáng)虛型難治性咳嗽而言，采用中西醫(yī)結(jié)合方法具有顯著的臨床療效，不僅能有效的改善患者的臨床癥狀，而且能夠有效提高生活質(zhì)量，安全有效。

關(guān)鍵詞：難治性咳嗽;腎陽(yáng)虛;溫腎止咳湯;臨床療效

難治性咳嗽（refractory cough）是指病因診斷不明和（或）療效欠佳的慢性咳嗽。咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、變應(yīng)性咳嗽（AC）和胃食管反流性咳嗽（GERC）是慢性咳嗽常見(jiàn)病因[1-2]，此外，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和外耳道耵聹等也可以引發(fā)難治性咳嗽。早期研究認(rèn)為大多數(shù)的患者能明確病因，通過(guò)針對(duì)性治療后咳嗽癥狀得到有效改善，然而，隨后的臨床實(shí)踐表明事實(shí)并非如此，高達(dá)12%～42%的慢性咳嗽患者或無(wú)法查明病因或治療失敗[3]。

根據(jù)疾病發(fā)生的部位以及臨床癥狀，西醫(yī)學(xué)中的難治性咳嗽與中醫(yī)學(xué)中的“內(nèi)傷咳嗽”、“久咳”關(guān)系密切。《素問(wèn)·咳論》指出：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”《諸病源候論》將咳嗽分為十種，提出“腎咳”?！度数S直指方》提出“肺出氣也，腎納氣也，肺為氣之主，腎為氣之本”之說(shuō)，為腎虛咳嗽治療提供了理論依據(jù)。趙獻(xiàn)可在論述咳嗽病因病機(jī)方面強(qiáng)調(diào)腎的重要，在治療上主張運(yùn)用六味地黃丸壯水制陽(yáng)?！额?lèi)證治裁》提出“肺為氣之主，腎為氣之根”?；诖死碚摶A(chǔ)，本課題著在于探討腎陽(yáng)虛型慢性難治性咳嗽的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例腎陽(yáng)虛型難治性咳嗽病例均來(lái)自于2017年9—2019年1月期間就診于天津市南開(kāi)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的患者。2組一般資料比較見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《咳嗽的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2009年）[4]屬于難治性（慢性）咳嗽的患者。病程：咳嗽時(shí)間>8周。病因：①咳嗽變異性哮喘（CVA）;②上氣道咳嗽綜合征（UAC，又稱(chēng)PNDS）;③嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）;④胃食管反流性咳嗽（GERC）。癥狀：咳嗽，有痰或無(wú)痰。又是呈現(xiàn)刺激性干咳，可伴有咽癢，對(duì)異味、冷空氣、油煙等敏感;或胸骨灼燒感或反酸、噯氣;或鼻塞、鼻后滴流感。排除其它原因引起的難治性咳嗽。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診斷指南·咳嗽ZYYXH/T4～2008》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2008年）[5]及《咳嗽中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，2011年）[6]。①咳嗽，咯痰或無(wú)痰;②病程>8周;③由外感反復(fù)發(fā)作或臟腑功能失調(diào)引起，可伴有其他臟腑功能失調(diào)的癥狀。

1.2.3 證候診斷 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]和《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。①咳嗽;②腰膝酸軟;③畏寒肢冷;④倦怠乏力;⑤自汗;⑥短氣息促;夜尿頻數(shù)。凡具備①和其余6項(xiàng)中任意4項(xiàng)者即可辨證為腎陽(yáng)虛型咳嗽：辨證屬于腎陽(yáng)虛型咳嗽。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合難治性（慢性）咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)以及中醫(yī)咳嗽腎陽(yáng)虛型證候診斷標(biāo)準(zhǔn);②性別不限，年齡在18-80歲之間，并簽署知情同意書(shū);③依從性良好，堅(jiān)持治療療程;④簽署知情同意書(shū)患者。凡符合上述條件者，可納入為觀(guān)察病例。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①呼吸系統(tǒng)功能?chē)?yán)重不全（第1秒用力呼氣量<0.8L或呼氣峰流速60L/min）者;②有嚴(yán)重肝腎功能不全者;患有造血系統(tǒng)疾病;有精神類(lèi)疾病;妊娠、哺乳期女性;③經(jīng)檢查證實(shí)為其他原因（惡性腫瘤、心源性、藥物引起）所致咳嗽患者;④過(guò)敏體質(zhì)患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 治療期間予以常規(guī)止咳平喘抗炎等西藥治療（參照《咳嗽診斷與治療指南（2015版）》）[9]。

1.5.2 治療組 在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用溫腎止咳湯：炮附子10 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，白芍15 g，五味子6 g，款冬花10 g，杏仁10 g。水煎服，每劑兩煎，每煎1 h，共煎出400 mL，日二次口服，每服200 mL。

治療周期：2組患者治療周期均為14 d。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)和觀(guān)察方法

1.6.1 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察2組患者治療前后的主癥（咳嗽）評(píng)分、兼癥（腰膝酸軟、畏寒肢冷、倦怠乏力、自汗、短氣息促、夜尿頻多）評(píng)分，癥狀積分以及血常規(guī)（WBC、RBC）、肝腎功能（ALT、AST）。

1.6.2 觀(guān)察方法 咳嗽癥狀積分表、中醫(yī)癥狀評(píng)價(jià)量表均來(lái)自《咳嗽的診斷與治療指南（2015版）》[9]，舌脈作參考，不納入計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)。主癥（咳嗽）根據(jù)病情無(wú)，輕，中，重，分別為0，2，4，6;兼癥根據(jù)病情無(wú)，輕，中，重，分別為0，1，2，3。

中醫(yī)癥狀積分即總分，為各個(gè)兼癥總和。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)。臨床療效=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。顯效：癥狀全部消失，治療后臨床癥狀總分為0或治療前后臨床癥狀總分之差≥70%者;有效：治療前后臨床癥狀總分之差≥50%且<70%者;無(wú)效：治療前后臨床癥狀總分之差<50%者。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用 SPSS17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料比較采用 t檢驗(yàn)，正態(tài)性組間比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后咳嗽評(píng)分比較 治療前2組咳嗽評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后組內(nèi)咳嗽評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療后與治療前咳嗽癥狀評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組治療后與治療前咳嗽癥狀評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明兩種治療方案均可以改善咳嗽癥狀;治療組下降情況較對(duì)照組明顯，治療組優(yōu)于對(duì)照組，在改善患者咳嗽癥狀方面，溫腎止咳湯+常規(guī)西藥組優(yōu)于常規(guī)西藥組。見(jiàn)表2。

2.2 2組咳嗽癥狀比較 見(jiàn)表3。

2.3 溫腎止咳湯對(duì)兼癥的影響 治療前2組各個(gè)兼癥（畏寒肢冷、腰膝酸軟、倦怠乏力、自汗、氣短、夜尿頻數(shù)）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)治療后2組進(jìn)行組內(nèi)評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，各個(gè)兼癥癥狀評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明兩種治療方案均可以改善兼癥癥狀;對(duì)比治療后的2組各個(gè)兼癥評(píng)分發(fā)現(xiàn)，治療組的畏寒肢冷、腰膝酸軟、倦怠乏力癥狀評(píng)分下降情況較對(duì)照組明顯，治療組優(yōu)于對(duì)照組，在改善患者畏寒肢冷、腰膝酸軟、倦怠乏力癥狀方面，溫腎止咳湯+常規(guī)西藥組優(yōu)于常規(guī)西藥組。見(jiàn)表4～5。

2.4 2組癥狀積分比較 治療前2組癥狀積分評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后癥狀積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，治療組治療后與治療前癥狀積分評(píng)分比較，有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組治療后與治療前癥狀積分癥狀評(píng)分比較，有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明兩種治療方案均可以改善患者癥狀積分;治療組下降情況較對(duì)照組明顯，治療組優(yōu)于對(duì)照組，在改善患者癥狀積分方面，溫腎止咳湯+常規(guī)西藥組優(yōu)于常規(guī)西藥組。見(jiàn)表6。

2.5 2組臨床療效比較 見(jiàn)表7。

2.6 2組血常規(guī)、肝功能比較 2組血常規(guī)、肝功能治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表8。

3 小結(jié)

對(duì)于中醫(yī)辨證屬腎陽(yáng)虛型難治性咳嗽患者，溫腎止咳湯+常規(guī)西藥治療在提高臨床療效方面較常規(guī)西藥組有明顯優(yōu)勢(shì);在改善患者臨床癥狀方面，溫腎止咳湯+常規(guī)西藥治療組較常規(guī)西藥治療組有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其是在咳嗽、畏寒肢冷、腰膝酸軟、倦怠乏力方面具有治療優(yōu)勢(shì)，緩解患者的病情。溫腎止咳湯明顯改善患者臨床癥狀的基礎(chǔ)上，大大提高患者生存質(zhì)量，未發(fā)生不良事件，對(duì)肝腎功能沒(méi)有損害，安全可靠。

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