王奎，王麗華，湯云，于濤，汪桂亮，范楨

(1.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科ICU，安徽 蕪湖 241001；2.安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院介入科，安徽 蕪湖 241001)

機械通氣是治療呼吸衰竭的重要支持手段，其中腦出血患者容易并發(fā)中樞性呼吸衰竭。因此，機械通氣成為此類患者救治的主要呼吸支持手段，為原發(fā)病的治療爭取了寶貴的時間。目前，臨床上常見的機械通氣模式為設置一個固定的吸氣壓力或者潮氣量、一個固定的壓力觸發(fā)或者流量觸發(fā)為主的傳統(tǒng)模式。研究顯示，傳統(tǒng)通氣模式易出現(xiàn)呼吸機支持過度或不足、無效觸發(fā)、觸發(fā)延遲、誤觸發(fā)等引起人機協(xié)調性下降進而導致患者機械通氣時間延長影響患者的愈后[1]。神經(jīng)調節(jié)輔助通氣(neurally adjusted ventilatory assist，NAVA)以膈肌電活(electrical activity of the diaphragm，EAdi)信號為觸發(fā)源，可直接、靈敏地觸發(fā)呼吸機輔助通氣，并按照EAdi給予成比例的通氣支持力度，提高人機同步性[2]，同時具有能真實反映患者通氣需求、減輕呼吸肌肉負荷、肺保護和降低呼吸肌相關性肺損傷的作用[3]。但是這種新型模式國內外大都主要集中于臨床研究[4]及動物實驗[5]階段，并沒有廣泛應用于臨床，我科對20例腦血管病患者進行了NAVA模式輔助通氣治療，現(xiàn)將觀察和護理報告如下：

1 資料和方法

1.1一般資料 我科于2019年6月—11月使用Servo-i(瑞典Maquet公司)呼吸機的NAVA通氣模式對20例腦血管病患者進行了通氣輔助治療，其中男性11例，女性9例，平均年齡(54.80±13.35)歲；自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，左側基底節(jié)區(qū)腦出血3例，左側顳葉腦出血3例，腦室出血3例，左側前交通動脈瘤破裂1例，左側后交通動脈瘤1例，右側丘腦出血2例，右側小腦出血1例；氣管插管2例，氣管切開18例；平均ICU住院時間(14.45±6.52)d；15例患者經(jīng)治療后病情穩(wěn)定轉出ICU，4例放棄治療自動出院，1例死亡；16例撤機成功，4例撤機失敗。納入標準：①預測機械通氣時間超過48 h；②年齡>18周歲；③呼吸機參數(shù)設置呼氣末正壓(PEEP)≤0.78 kPa，F(xiàn)iO2≤0.6；④患者有一定自主呼吸能力且能夠觸發(fā)呼吸機送氣。排除標準[6]：①不宜放置EAdi導管的患者如嚴重靜脈曲張、出血，食道梗阻、穿孔等；②嚴重的中樞性呼吸抑制、高位截癱；③嚴重神經(jīng)傳導障礙及各種原因導致的膈肌麻痹。在進行NAVA模式通氣前所有患者或者家屬均同意留置EAdi導管并且簽署知情同意書，同時獲得本院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2方法

1.2.1患者準備 將患者去枕平臥后床頭抬高30°。

1.2.2EAdi導管連接及放置 ①啟動Servo-i呼吸機對EAdi模塊功能進行自檢；②將EAdi導線纜插入對應的模塊接口；③將EAdi導管(成人，16Fr，長125 cm，瑞典Maquet Critical Care公司)與EAdi導線接口相連接；④置入EAdi導管前先測量經(jīng)鼻尖至耳垂再至劍突的距離之和(NEX)，根據(jù)對應的導管類型(成人，16Fr，長125 cm，瑞典Maquet Critical Care公司)計算公式Y=0.9×NEX+18估算需置入的導管深度；⑤用2～3 ml滅菌注射用水潤滑EAdi導管前端后經(jīng)鼻腔置入到估算的深度，然后點擊呼吸機上的神經(jīng)通路鍵并選擇導管置入窗口；⑥根據(jù)呼吸機屏幕上顯示的4道心電圖波形對導管的深度進行調整。導管置入成功的標準[7]為：①P波和QRS波振幅在4道波形中從上到下依次減??；②在第一道波形中P波最明顯，第四道波形中P波消失；③EAdi標記信號(藍色膈肌電信號)出現(xiàn)在第二、三道波形中且信號穩(wěn)定。滿足以上條件說明導管位置置入正確。

1.2.3NAVA模式的調節(jié) ①先選擇在壓力支持通氣模式(PS，pressure support ventilation，PSV)下給患者進行輔助通氣，設置壓力使患者的目標潮氣量達到6～8 ml/kg，設置呼氣末正壓(PEEP)、氧濃度(FiO2)使患者血氧飽和度>92%；②點擊呼吸機上神經(jīng)通路鍵進入NAVA預覽窗口設置NAVA支持水平同時觀察壓力―時間曲線，NAVA水平從0.098 kPa/uV逐漸增加使NAVA預覽的壓力支持曲線最終與PS模式的壓力支持曲線基本重合；③調節(jié)呼吸機模式為NAVA模式，PEEP和FiO2保持不變。

1.2.4呼吸力學曲線和患者觀察 ①觀察患者的呼吸節(jié)律和頻率、血氧飽和度、血壓、心率、意識、瞳孔的變化并及時記錄；②觀察記錄呼吸機通氣過程中的氣道峰壓、平均氣道壓、EAdi信號、0.1 s口腔閉合壓、潮氣量、淺快呼吸指數(shù)等呼吸力學的變化；③根據(jù)醫(yī)囑采集患者動脈血氣，觀察患者的內環(huán)境穩(wěn)態(tài)變化情況；④觀察呼吸機屏幕上壓力-時間曲線、容量-時間曲線、流速-時間曲線、EAdi-時間曲線的變化，發(fā)現(xiàn)呼吸機報警及時通知醫(yī)生；⑤鎮(zhèn)靜治療的患者觀察其鎮(zhèn)靜程度，根據(jù)鎮(zhèn)靜評估量表對患者進行個體化鎮(zhèn)靜，防止鎮(zhèn)靜過度導致EAdi信號減弱或消失。

2 結果

2.1應用NAVA模式觀察

2.1.1人機協(xié)調性和動脈血氣觀察 同一患者按隨機數(shù)字表法進入NAVA和PSV模式各通氣24 h，每種模式間隔8 h記錄1 min雙吸氣、誤觸發(fā)、無效觸發(fā)次數(shù)，共記錄3 min。NAVA模式下雙吸氣次數(shù)顯著多于PSV模式，但是誤觸發(fā)和無效觸發(fā)次數(shù)顯著少于PSV模式，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。NAVA通氣和PSV通氣結束后對比血氣pH值、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈氧分壓(PaO2)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 NAVA和PSV模式下人機協(xié)調性比較

表2 NAVA和PSV模式血氣分析結果比較

2.2應用NAVA模式護理

2.2.1呼吸機相關性肺炎(VAP)的預防 對于氣管插管和氣管切開患者的氣囊壓力維持在2.45～2.94 kPa并且每4 h重新測量氣囊壓力1次，保持聲門下氣道封閉防止誤吸，每6 h抽吸聲門下氣囊上滯留物。無特殊體位要求者床頭抬高30°～45°，每日口腔護理3次。醫(yī)護人員嚴格做好手衛(wèi)生消毒，對于多重耐藥菌患者給予嚴格執(zhí)行隔離措施，防止交叉感染。呼吸機管路每周定時更換，發(fā)現(xiàn)呼吸機管路有明顯的血漬或痰液時隨時更換。及時清理呼吸機管路積水并維持呼吸機濕化罐水位在正常水平線防止逆流至患者氣道。本組患者NAVA通氣期間均未發(fā)生VAP。

2.2.2氣道護理 機械通氣期間保持患者呼吸道通暢，按需吸痰。對于咳嗽反射較差的患者，護士主動給予肺部聽診后按需吸痰?？紤]到吸痰的刺激可能會引起顱內壓增高及患者出現(xiàn)缺氧，因此采用密閉式吸痰并且吸痰前給予預充2 min純氧，護士在吸痰時動作輕柔由淺入深，吸痰時間不超過15 s。遵醫(yī)囑每日2次行霧化吸入沐舒坦、布地奈德、沙丁胺醇等化痰、抗炎、止喘等藥物治療。對于病情允許患者遵醫(yī)囑每日2次震動排痰物理治療，每次15～20 min以促進深部氣道分泌物排出。翻身時注意保護人工氣道安全，防止牽拉導致移位脫出。保持患者氣道溫濕化功能，本組患者NAVA模式通氣期間全部使用MR850濕化器(費雪派克)和一次性伺服型加熱呼吸機管路。通過培訓護士均掌握加注濕化罐的方法及正確處理出現(xiàn)溫度報警的原因。保證人工氣道開口處溫度維持在37 ℃。本組患者中有1例患者因合并慢阻肺基礎疾病，痰液分泌物多且濃稠導致氣管插管阻塞，緊急予以拔除后協(xié)助醫(yī)生重新插入氣管插管，患者未出現(xiàn)缺氧性損害。

2.2.3EAdi導管的護理及EAdi的穩(wěn)定監(jiān)測 EAdi導管采用膠布分別固定于鼻尖部及一側面頰部，并詳細記錄導管置入的刻度。在翻身、吸痰、頭部換藥、搬運患者時注意防止導管牽拉。經(jīng)EAdi導管喂養(yǎng)端給患者輸注腸內營養(yǎng)液及喂藥前后用50 ml的38～40 ℃溫開水沖洗導管防止阻塞。密切觀察呼吸機屏幕上EAdi峰值及EAdi曲線的變化。兩者常見有以下變化：①EAdi峰值消失和EAdi曲線基本成直線；②峰值及曲線不穩(wěn)定波動較大；③EAdi曲線呈連續(xù)波浪形。出現(xiàn)上述情況時及時通知醫(yī)生進行處理。本組有2例患者由于搬動時導管發(fā)生移位引起NAVA模式無法工作，通知醫(yī)生進行調整后重新進入NAVA模式。1例患者因病情加重EAdi消失無法進入NAVA模式，予以更換為其他通氣模式。

2.2.4脫機的護理 當NAVA支持水平降至0.06～0.08 kPa/uV時[8]，每日08：00～09：00Am床位醫(yī)生遵循撤機指南(ACCP-SCCM-AAPC指南)標準[9]對患者進行自主呼吸實驗(spontaneous breathing trail，SBT)，通過SBT后給予程序化脫機[10]。脫機期間人工氣道均給予MR850濕化器(費雪派克)聯(lián)合文丘里裝置(一種根據(jù)氣體的射流原理和卷吸作用，通過調節(jié)其孔徑大小不僅可以提供精確的氧濃度，還可將輸出的氣體成為高流量的氣流裝置[11])接一次性伺服型加熱呼吸機管路和T型管給患者進行氧療，維持患者端溫度達到37 ℃，SpO2>92%。密切監(jiān)測患者意識瞳孔、生命體征變化，如患者出現(xiàn)意識障礙加深、瞳孔變化、胸腹矛盾呼吸、呼吸急促、煩躁、出汗、血壓增高、心率明顯增快、口唇發(fā)紫等立即通知醫(yī)生給予呼吸機輔助通氣。神志清楚患者關注心理變化，通過肢體語言、文字、卡片等方式進行交流，了解患者的主觀感受。脫機后2 h復查血氣，根據(jù)血氣情況逐漸延長脫機時間最終達到完全撤機。本組患者中16例患者成功脫機、4例患者脫機失敗。

3 討論

神經(jīng)調節(jié)輔助通氣技術主要是通過對EAdi信號的感知、傳輸、反饋的過程[12]。腦血管疾病包括腦卒中和顱內動脈瘤破裂出血，其容易導致患者出現(xiàn)偏癱、長期臥床、肌力下降、肌肉萎縮、患側膈肌收縮力下降和活動度下降等情況[13]。進而導致呼吸肌肉無力引起脫機困難，增加機械通氣時間和發(fā)生VAP的風險。因此，尋求一種更加符合患者生理通氣需求、改善肺通氣、縮短機械通氣時間等這樣一種新型機械通氣模式就顯得十分有意義。NAVA模式通過膈肌電活動觸發(fā)呼吸機進行輔助通氣，支持壓力等于EAdi(uV)峰值×NAVA水平(cmH2O/uV)[14]，在EAdi降至其峰值的70%時切換為呼氣[15]。研究發(fā)現(xiàn)NAVA模式具有改善人機協(xié)調性縮短機械通氣時間[4]、肺保護性通氣[5]、改善膈肌功能[16]、改善無創(chuàng)機械通氣患者舒適性[17]等優(yōu)點。在觀察中發(fā)現(xiàn)NAVA模式的雙吸氣發(fā)生次數(shù)較PSV多，這與Piquilloud L等[18]研究結果相一致，這可能是因為呼吸機的吸氣時間設置小于患者自身的神經(jīng)吸氣時間而導致患者出現(xiàn)額外的吸氣補償以滿足通氣需求。同時發(fā)現(xiàn)NAVA模式較PSV模式顯著降低了誤觸發(fā)和無效觸發(fā)的次數(shù)，這與Yonis H等[19]研究結果一致，這可能與膈肌電信號觸發(fā)更加快速、靈敏有關。由于PSV模式是根據(jù)流量觸發(fā)呼吸機送氣，所以在患者嗆咳或者呼吸機管路擺動、漏氣時導致流量發(fā)生變化而引起誤觸發(fā)；同時由于PSV壓力支持是固定的，可能會存在支持力度過度或不足進而引起呼吸肌肉萎縮和疲勞導致無效觸發(fā)的發(fā)生。本觀察中未發(fā)現(xiàn)NAVA模式對血氣分析有明顯的改善作用，這可能是因為選擇兩種通氣模式比較動脈血氣時的通氣時間較短(24 h)導致。對于使用該種模式的患者護理時，關鍵在于導管的放置、固定、維持EAdi信號的穩(wěn)定、NAVA模式運行過程中患者生命體征的監(jiān)測和呼吸力學曲線的觀察，發(fā)現(xiàn)報警及時通知醫(yī)生。此外，還要做好VAP的預防、氣道的管理及脫機后患者的觀察和護理，最終保障NAVA模式安全、有效的運行。因此，NAVA通氣模式未來可能在腦血管疾病機械通氣患者的脫機、縮短機械通氣時間、改善肺通氣、改善人機協(xié)調性方面存在較大的應用價值和研究價值，臨床護士應對這種新型模式有所了解和掌握。

綜上所述，目前NAVA模式在國內還未被廣泛應用于臨床，該種模式需要經(jīng)鼻置入EAdi導管，因此臨床應用時需要掌握嚴格的禁忌證，并且做好運行時的觀察和護理，由于其具有改善人機協(xié)調性的潛在優(yōu)勢，未來可做進一步研究和論證。