孟祥毅

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù);膽囊功能;研究進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R657.4?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）05-0298-01

引言：McCune等人在1968年，首次提出了內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP），從而預(yù)示著這項(xiàng)新技術(shù)的出現(xiàn)。在隨后的幾年時(shí)間當(dāng)中，隨著內(nèi)窺鏡治療儀器的不斷更新及發(fā)展，使得ERCP操作越發(fā)成熟起來，從而使得以ERCP技術(shù)為中心進(jìn)行的技術(shù)研究也越發(fā)充實(shí)起來，原來必須通過外科治療的病情，諸如膽結(jié)石、梗阻性黃疸、創(chuàng)傷性膽漏等可都可在ERCP的技術(shù)協(xié)助下進(jìn)行相應(yīng)的治療[1]。在此中，EST及EPBD技術(shù)是較為常用的治療技術(shù)，在臨床中有著非常顯著的療效，為此文中筆者主要分析了此兩項(xiàng)技術(shù)對(duì)膽囊功能的影響。

1 EST與EPBD

肝膽管結(jié)石，特別是膽結(jié)石（CBDS）在臨床中是非常多見且常發(fā)的疾病，在進(jìn)行治療的過程中，ERCP早已逐步代替了手術(shù)的治療手段，在這當(dāng)中，內(nèi)窺鏡下的乳頭括約肌縱切術(shù)（EST）與球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）是ERCP技術(shù)中較為常用的兩種技術(shù)。治療性的ERCP當(dāng)中EST是其核心技術(shù)，日本Kawai人在上個(gè)世紀(jì)就率先提出了通過推進(jìn)式刀對(duì)括約肌的切開手術(shù)，不久之后，德國(guó)人Classen也提出了使用弓形刀對(duì)括約肌的切開手術(shù)，兩位學(xué)者都是在內(nèi)鏡的幫助之下對(duì)乳頭括約肌進(jìn)行切開并成功清除了膽結(jié)石，這兩人也是早先使用ERCP技術(shù)的學(xué)者。而StaritzM在上個(gè)世紀(jì)80年代提出了在內(nèi)鏡的協(xié)助之下通過乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）對(duì)膽管結(jié)石的清除。在剛開始的報(bào)道中，學(xué)界相關(guān)人士表示這項(xiàng)技術(shù)極有可能導(dǎo)致胰腺炎的出現(xiàn)，從而使得其并沒有得到普遍的使用。從90年代的文獻(xiàn)查閱中發(fā)現(xiàn)，EPBD能夠?qū)κ改c的乳頭括約肌功能進(jìn)行有效的保護(hù)且胰腺炎的發(fā)病率并不高，從而使得這項(xiàng)技術(shù)得到了有效的推廣。

2 EST與膽囊功能

在治療性ERCP中EST有著非常重要的地位，從而讓大部分膽胰方面的疾病都可以在內(nèi)鏡的幫助下進(jìn)行治療，其有著創(chuàng)口小、療效顯著、易于康復(fù)等諸多優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石方面有著顯著的安全性。

在膽囊功能上，SharmaBC等人通過研究結(jié)果表明其可有效降低括約肌的緊張程度，進(jìn)而有利于膽囊的快速排空，同時(shí)增強(qiáng)膽囊的收縮功能，避免膽結(jié)石的再次發(fā)生。石力等人在對(duì)EST后不同情況的膽囊體積進(jìn)行檢測(cè)并對(duì)膽囊排空率進(jìn)行了相應(yīng)的計(jì)算，同樣認(rèn)為在進(jìn)行EST之后能夠有效加強(qiáng)膽囊的排空水平。原因主要是經(jīng)EST治療之后，括約肌會(huì)出現(xiàn)永久性的功能喪失，從而導(dǎo)致膽管內(nèi)壓的降低，使得十二指腸的梯度壓力出現(xiàn)消失，此時(shí)，膽囊的排空能力也會(huì)出現(xiàn)降低，進(jìn)而導(dǎo)致膽汁流進(jìn)十二指腸之中。胡亦懿等人主要研究了內(nèi)鏡膽管取石手術(shù)中，采用不同的方式對(duì)十二指腸乳頭括約肌遂進(jìn)行的處理對(duì)患者膽囊功能的作用，通過99mTc-EHIDA肝膽動(dòng)態(tài)顯像展開相應(yīng)的研究，通過肝膽等方面的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)膽囊功能水平進(jìn)行了全面的評(píng)價(jià)及分析，從而認(rèn)為使用EST進(jìn)行治療的患者會(huì)出現(xiàn)括約肌的永久性功能喪失，從而導(dǎo)致膽管內(nèi)壓的降低，十二指腸梯度壓力的喪失，從而導(dǎo)致膽汁極易進(jìn)入到十二指腸當(dāng)中，膽囊的充盈度降低，排空負(fù)荷降低，最終出現(xiàn)顯著性的膽囊存儲(chǔ)功能損傷，排泄作用加強(qiáng)，而對(duì)于小切的EST患者其膽囊存儲(chǔ)及排泄并無顯著性變化。

3 EPBD與膽囊功能

自從EPBD得到有效的使用以來，很多與之有關(guān)的研究文獻(xiàn)不斷地出現(xiàn)，特別是與EST的應(yīng)用相比較而言。早已有很多研究中心及Meta分析證明了EPBD技術(shù)在膽總管結(jié)石的治療過程中具有較高的安全性及療效。魯超等人通過18個(gè)臨床對(duì)照試驗(yàn)，研究結(jié)果表明，在一次成功取石率、總?cè)∈始澳懝苎撞“l(fā)率等方面，EPBD與EST都有著相似的結(jié)果[2]。

而研究EPBD與膽囊功能關(guān)系的研究是非常少的，而SugiyamaM等人在2004年對(duì)EPBD與膽囊收縮功能的（時(shí)間為5年）長(zhǎng)期關(guān)系展開了相應(yīng)的研究。該團(tuán)隊(duì)通過13例由于膽結(jié)石而需要接受EPBD治療的患者當(dāng)作其研究目標(biāo)，在EPBD術(shù)前、后7天、30月、12個(gè)月、24個(gè)月及5年內(nèi)進(jìn)行超聲波檢測(cè)，依次檢測(cè)在禁食及攝入油煎蛋后之后的膽囊大小。從而研究結(jié)果中可看出，在接受EPBD手術(shù)治療之前，與對(duì)照相對(duì)比來看，患者在禁食的過程中膽囊較大，在蛋黃的刺激之下會(huì)降低膽囊的收縮能力。在進(jìn)行EPBD手術(shù)之后的7天，不管患者是不是存在膽結(jié)石，在禁食的過程中其膽囊大小都在降低，而收縮能力也正在上升，與手術(shù)前的檢測(cè)數(shù)值相對(duì)比而言存在著明顯的差異性。而在接受完EPBD手術(shù)之后的1個(gè)月到五年之間，以上變化并不顯著，膽囊功能與基線水平相比較而言沒有顯著性差異，從而表明EPBD手術(shù)對(duì)膽囊功能并無長(zhǎng)期影響。但是，在此項(xiàng)研究過程中樣本數(shù)較少，并且未沒有研究EPBD的操作對(duì)其所產(chǎn)生的影響。

4 展望

在肝外膽管的結(jié)石手術(shù)治療過程中，常常通過膽腸吻合、切開膽管取石、膽道內(nèi)窺鏡取石等諸多方法。在這當(dāng)中，膽腸吻合手術(shù)會(huì)由于醫(yī)源性而導(dǎo)致Oddi括約肌功能的喪失，在膽結(jié)石的治療過程中有著非常大爭(zhēng)議性。而治療性ERCP技術(shù)在進(jìn)行肝膽結(jié)石的治療過程中，膽囊不會(huì)像膽腸吻合術(shù)一樣導(dǎo)致括約肌功能的喪失，而是保留其相應(yīng)的生理功能。EST與EPBD是ERCP技術(shù)中兩種用于肝膽結(jié)石的常用手段，都是對(duì)括約肌進(jìn)行擴(kuò)大從而有助于結(jié)石的清除。EST對(duì)括約肌的切開，從而有助于排空膽囊，加強(qiáng)膽囊的收縮性，降低膽結(jié)石的發(fā)生概率。

參考文獻(xiàn)

林宇鳳，凌曉鋒.肝內(nèi)膽管結(jié)石病治療中Oddi括約肌功能的存廢爭(zhēng)議[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志.2016（10）：931-935.

董國(guó)強(qiáng)，王慶，吳瑜，等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)與球囊擴(kuò)張術(shù)治療肝外膽管結(jié)石臨床療效及安全性的比較[J].世界華人消化雜志.2015（35）：5699-5704.