任佳琪 金正一 黃成日

【關(guān)鍵詞】子宮腺肌病;曼月樂

【中圖分類號】R711【文獻(xiàn)識別碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）05-0271-01

1 病例介紹

患者48歲，以“痛經(jīng)進行性加重10余年，月經(jīng)改變1年。”為主訴入院，2019年1月14日因近期痛經(jīng)難忍，止痛藥物無法緩解收入我科。

病史：該患10余年前開始出現(xiàn)痛經(jīng)，自行口服藥物治療好轉(zhuǎn)，1年前開始出現(xiàn)月經(jīng)改變，經(jīng)期由3-4天延長至6-7天，周期由30天縮短至20-23天，經(jīng)量較前明顯增多。18年10月于外院行陰道彩超示：子宮腺肌癥，未進一步治療，近期因痛經(jīng)難以忍受，止痛藥物無法緩解，3天前就診于我院，以進一步治療目的收入我院。病程中偶有頭暈及頭痛癥狀，飲食睡眠良好，二便如常。既往患者自訴右下腹疼痛病史4年余，并觸及包塊，外院診斷為疝氣，未行處理。?？魄闆r：外陰已婚已產(chǎn)式;陰道暢，宮頸輕度糜爛;宮體增大，約新生兒頭大小，活動尚可，雙附件（-）。輔助檢查：我院陰道彩超示：子宮前位，輪廓清，宮體大小111x116x90mm，形態(tài)球形，肌壁回聲增粗、不均勻，內(nèi)膜彎曲，后移，厚徑6mm，前壁可見大小56x55mm等回聲，邊界不清，于后壁壁間另見邊界不清的低回聲，大小為45x43mm，雙側(cè)附件區(qū)未見異常，盆腔內(nèi)深度為28mm游離暗區(qū)。綜上診斷：子宮腺肌癥?？紤]患者為圍絕經(jīng)期女性，無生育要求，且痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重，自訴痛經(jīng)難以忍受，故入院行經(jīng)腹次全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)約200ml膠凍樣粘稠液體，壁層腹膜廣泛充血，子宮體超拳頭大小，表面充血，雙附件未見異常，探查中上腹闌尾旁有約雞卵大小囊腫破裂，內(nèi)見膠凍樣物，請普外科上臺會診后，考慮闌尾旁囊腫，術(shù)中行快速冰凍病理，結(jié)果示：闌尾旁粘液性腫瘤，向家屬交代病情后，切除闌尾。術(shù)后病理回報：（闌尾）粘液性囊腺癌，穿透闌尾壁，闌尾系膜處形成粘液性包塊。腹水病理：（腹腔內(nèi)積液）見到較多粘液性細(xì)胞。

2 討論

2.1 病因：子宮腺肌病病因至今不明。1.目前的共識是因為子宮缺乏黏膜下層，使子宮內(nèi)膜與子宮肌層直接接觸，因此子宮內(nèi)膜的基底層侵入到肌層生長。2.EMI：即子宮內(nèi)膜 - 肌層界面，Ben-Aissia N 等[1]認(rèn)為，妊娠早期 EMI 被滋養(yǎng)層細(xì)胞浸潤破壞，如果終止妊娠或人工流產(chǎn)，可能促進誘發(fā)子宮腺肌癥。3.年齡，尤其對于圍絕經(jīng)期的女性，卵巢功能衰退，雌激素水平相對增多，就會使子宮內(nèi)膜過度增生，向子宮肌層內(nèi)擴散，誘發(fā)子宮腺肌癥。

2.2 治療：有保守治療和手術(shù)治療。保守治療有促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）和放置宮內(nèi)節(jié)育器。其中，左炔諾孕酮作為抗雌激素活性的孕激素，將曼月樂直接置于子宮內(nèi)，可有效發(fā)揮局部孕激素作用，調(diào)整子宮內(nèi)膜雌激素和孕激素受體，降低子宮內(nèi)膜對血循環(huán)中雌二醇的敏感性，以發(fā)揮強力內(nèi)膜增生拮抗作用[3]。手術(shù)治療包括根治手術(shù)和保守手術(shù)。根治手術(shù)即為子宮切除術(shù)，保守手術(shù)包括腺肌病病灶（腺肌瘤）切除術(shù)等。對于要求治療為主的患者，且患者要求保留子宮，口服藥物依從性差可以選擇性子宮動脈栓塞術(shù)，其療效已達(dá)成專家共識[4]。其原理有：通過股動脈穿刺，向子宮動脈注射栓塞劑堵塞病變區(qū)域血管，使其缺血壞死，從而緩解癥狀[5]?？紤]患者為圍絕經(jīng)期女性，無生育要求，且痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重，自訴難以忍受，故治療上行經(jīng)腹全切+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入腫瘤科進一步治療?，F(xiàn)狀態(tài)良好。

2.3 鑒別診斷：

（1）妊娠子宮：患者有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血B-hcG測定、B超可排除此病。

（2）子宮肌瘤：子宮不規(guī)則增大，彩超示于肌層、粘膜下、漿膜下可見低回聲，邊界清楚，行彩超可鑒別。

（3）功能性子宮出血：患者無痛經(jīng)，月經(jīng)不規(guī)則，月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，婦科檢查、B超檢查無明顯異常，通過診斷性刮宮病理檢查確定診斷。

3 小結(jié)

子宮腺肌病主要表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，進行性加重的痛經(jīng)。與雖然與較多疾病可以鑒別，但通過典型的癥狀、體征以及陰道彩超等可以初步診斷，例如本次病例而言，同時也可考慮是否合并其他的外科疾病。子宮腺肌病雖多為良性疾病，但具有侵及組織等惡性腫瘤等特點，目前無有效的保守治療，藥物治療后很快復(fù)發(fā)[2]。根據(jù)患者的不同需求來制定不同的治療方案。當(dāng)然，早期減少流產(chǎn)、刮宮等，調(diào)整好心態(tài)及良好的飲食習(xí)慣在一定程度上可以減少子宮腺肌病的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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