梁波 陳勁 陳廣謀

【摘要】 目的 分析脛骨橫向骨搬運結(jié)合負壓引流（VSD）治療糖尿病足的臨床療效。方法 20例糖尿病足患者， 均給予脛骨橫向骨搬運結(jié)合VSD治療， 對比患者治療前后踝肱指數(shù)（ABI）及密歇根神經(jīng)病變篩查量表（MNSI）評分以及患足功能情況。結(jié)果 治療后， 患者ABI高于治療前， 足潰瘍、足外觀、踝反射、踇趾震動覺、尼龍單絲觸覺評分均低于治療前， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后， 患者正常運動功能評分（92.22±2.36）分、生活質(zhì)量評分（93.13±2.14）分均高于治療前的（89.31±3.14）、（88.85±3.16）分， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 脛骨橫向骨搬運結(jié)合VSD治療糖尿病足有著顯著的臨床療效， 可有效促進患者患肢周圍血管及周圍神經(jīng)恢復、加速創(chuàng)面愈合， 具有較高的臨床使用價值， 值得廣泛的應用與推廣。

【關(guān)鍵詞】 脛骨橫向骨搬運;負壓引流;糖尿病足;臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.018

【Abstract】 Objective ? To analyze the clinical efficacy of tibial transverse bone transport combined with Vacuum sealing drainage （VSD） on diabetic foot. Methods ? A total of 20 patients with diabetic foot all treated by tibial transverse bone transport combined with VSD. The ankle brachial index （ABI） and Michigan neuropathy screening instrument （MNSI） score and the function of the affected foot were compared before and after treatment. Results ? After treatment， ABI of patients was higher than that before treatment， and foot ulcers， foot appearance， ankle reflexes， toe vibrations， nylon monofilament tactile score were lower than those before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the normal motor function score （92.22±2.36） points and quality of life score （93.13±2.14） points of patients were higher than those before treatment （89.31±3.14） and （88.85±3.16） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? Tibial transverse bone transport combined with VSD showed remarkable clinical efficacy in the treatment of diabetic foot， which can effectively promote the recovery of blood vessels and nerves around the affected limb and accelerate the wound healing. It has high clinical value and is worthy of wide application and promotion.

【Key words】 Tibial transverse bone transport; Vacuum sealing drainage; Diabetic foot; Clinical efficacy

研究數(shù)據(jù)表明， 糖尿病足患者多并發(fā)糖尿病足潰瘍， 有著較高的致殘、致死率， 嚴重威脅患者的生命安全與身心健康。目前， 臨床主要采取改善局部血運循壞、加速創(chuàng)面愈合的方式對患者予以治療， 但治療效率較低， 未能達到預期降低截肢率的目的。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展， 脛骨橫向骨搬運結(jié)合VSD技術(shù)被應用到了糖尿病足的治療中， 不僅手術(shù)簡便、療效顯著， 且保肢成功率高?；诖?， 本文對比和分析了脛骨橫向骨搬運結(jié)合VSD治療糖尿病足的臨床療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2019年1月～2020年1月本院收治的20例糖尿病足患者作為研究對象， 其中男16例， 女4例;平均年齡（65.25±2.74）歲;平均病程（14.68±6.14）年;左糖尿病足13例， 右糖尿病足7例;患者均于入院后進行wagner分級[4]， 對潰瘍深度和病因進行分類：2級4例， 3級9例， 4級7例。納入標準：①符合糖尿病足臨床診斷標準;②患肢創(chuàng)面未累及踝部;③所有患者均知情同意。排除標準：①存在心腦血管疾病、近期出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒等嚴重糖尿病;②患肢部位皮膚破損;③心肝腎功能障礙患者;④精神疾病、依從性差的患者。

1. 2 方法 患者均給予脛骨橫向骨搬運結(jié)合VSD治療， 具體如下。

1. 2. 1 術(shù)前 入院后對全部患者均行下肢血管造影或血管彩超檢測， 根據(jù)監(jiān)測、血糖控制情況及藥敏試驗等結(jié)果對患者予以控制血糖、抗感染與糾正低蛋白血癥治療。

1. 2. 2 術(shù)中 予以患者腰硬聯(lián)合麻醉， 選取脛骨骨節(jié)下5 cm處切開一條長10～12 cm的弧形切口， 該切開過程需沿脛骨棘內(nèi)側(cè)進行， 并保持3 cm的切口頂點垂直距離;切口時需按照標準逐層切開， 直至到患者骨膜位置為止， 然后在脛骨內(nèi)側(cè)選取約10 cm×2 cm的范圍的骨搬移骨窗， 將骨膜采用“門”字形式沿骨窗界限切開， 并將骨窗外側(cè)骨膜進行保留處理;將骨膜掀開后。選取針距為6 cm、直徑為3 mm的骨搬移針選擇適當?shù)奈恢迷诠谴皟?nèi)擰入， 并于骨窗界限間斷采用電鉆進行打孔;將鉆孔使用擺鋸連接成線使骨窗游離， 并于距離5 cm的骨窗遠、近端置入直徑4 mm的固定針固定脛骨內(nèi)側(cè)， 然后將脛骨橫向骨搬移外固定架進行安裝與調(diào)整， 并在骨搬移起點處做好標記， 清理患者傷口后按照縫合標準將各層組織逐層進行縫合。對于不同級別的足潰瘍患者予以不同的手術(shù)方案：2級患者采用局部徹底清創(chuàng)的方式;3級患者予擴大清創(chuàng)， 清理外露的肌腱及骨等深部組織;4級患者截除患足壞死部位組織再行徹底清創(chuàng)。對于清創(chuàng)后有皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的患者采用VSD敷料覆蓋， 術(shù)后作持續(xù)負壓吸引。

1. 2. 3 術(shù)后 于患者術(shù)后恢復的第5天可緩慢通過外固定架外橫向移動骨窗， 每天分8次進行完成， 保持1 mm/d的移動， 直到術(shù)后14～21 d內(nèi)全面完成脛骨骨窗搬移， 并對患者進行X線影像復查， 觀察患者的骨搬移距離是否達成標準;骨窗搬移完成后可于5 d后通過外固定架回納骨窗， 每天分8次進行完成， 保持1 mm/d的移動， 直到達成復位標準后停止搬移， 并于4～6周后對患者進行X線影像復查， 影像分析結(jié)果顯示患者骨窗初步愈合后方可對外固定架進行拆除處理。術(shù)后對患者的血糖情況進行嚴格的控制與監(jiān)測， 同時予以持續(xù)VSD負壓吸引， 幫助患者進行抗感染治療， 并保持科學有效的營養(yǎng)支持與對癥治療， 針對所使用的外固定針道需要進定期的檢測與消毒處理;術(shù)后7 d拆除VSD敷料， 對創(chuàng)面控制及肉芽條件仍不理想的患者， 再次或多次行創(chuàng)面清創(chuàng)及VSD;部分患者患足皮膚缺損創(chuàng)面大， 待創(chuàng)面肉芽組織滿足植皮術(shù)條件后對患者予以植皮治療。

1. 3 觀察指標及判定標準 ①對比患者治療前后的ABI及MNSI評分。ABI為患者糖尿病足最高踝部收縮壓與肱動脈收縮壓的比值， 正常：0.90～1.30;輕度缺血：0.71～0.89;中度缺血：0.50～0.70;重度缺血：<0.50。MNSI判定標準：足潰瘍：存在足潰瘍1分， 無潰瘍癥狀0分;足外觀：外觀正常1分， 外觀異常0分;踝反射：正常0分， 減弱或亢進0.5分， 無反射1分;踇趾震動覺：正常0分， 減弱0.5分， 無感覺1分;尼龍單絲觸覺：正常0分， 減弱0.5分， 無感覺1分。最高10分， 患者評分>5分即可診斷為糖尿病足神經(jīng)病變。②對比患者治療前后的患足功能情況， 分為正常運動功能評分與生活質(zhì)量評分， 均采以百分制， 分數(shù)越高， 代表患者的治療效果越好。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者治療前后ABI及MNSI評分對比 治療后， 患者ABI高于治療前， 足潰瘍、足外觀、踝反射、踇趾震動覺、尼龍單絲觸覺評分均低于治療前， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 患者治療前后患足功能情況對比 治療后， 患者正常運動功能評分、生活質(zhì)量評分均高于治療前， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來， 隨著人們飲食習慣的復雜多樣化， 糖尿病的發(fā)病率呈持續(xù)遞增的趨勢， 進而導致患者引發(fā)糖尿病足等并發(fā)癥， 且發(fā)生潰瘍后的致殘、致死率較高[5]。

研究表明， 治療糖尿病足的基礎(chǔ)在于對患者血糖的嚴格控制， 且胰島素治療能夠促進患者的創(chuàng)口愈合， 因此， 臨床傳統(tǒng)治療糖尿病足的方法主要以控制血糖、抗感染、足部減壓、足部護理等為主， 雖然能抑制患者的病情發(fā)展， 但達不到有效治愈的目的， 尤其是3級以上的患者， 潰瘍創(chuàng)面愈合治療難度較大。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展， 脛骨橫向骨搬移微血管網(wǎng)再生技術(shù)逐漸的應用到了糖尿病足的臨床治療中， 該種治療手段利用外固定架緩慢持續(xù)的牽伸骨窗充分調(diào)動了患肢組織的自然修復能力， 促進機體新陳代謝， 加速肌肉、神經(jīng)、筋膜與毛細血管的同步生長， 改善患者的糖尿病足的臨床癥狀。脛骨橫向骨搬運結(jié)合VSD治療能夠在充分利用VSD抗感染作用的基礎(chǔ)上， 采用脛骨橫向骨搬運改善患者患肢的血運， 降低潰瘍再次發(fā)生率， 彌補VSD治療的不足。此外， 脛骨橫向骨搬運結(jié)合VSD治療還能通過脛骨開骨窗后骨內(nèi)壓降低的作用與骨窗牽伸作用， 充分緩解骨髓內(nèi)的微小血管痙攣狀態(tài)、重建側(cè)支微小動脈循環(huán)， 降低雙足溫度， 有效改善患者的ABI及MNSI評分。因此， 對于糖尿病足的治療， 需要結(jié)合多學科的協(xié)同作用， 才能有效降低患者的截肢率。通過本文論述可知， 觀察患者治療前后的ABI及MNSI評分、患足功能情況， 結(jié)果顯示：治療后， 患者ABI高于治療前， 足潰瘍、足外觀、踝反射、踇趾震動覺、尼龍單絲觸覺評分均低于治療前， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后， 患者正常運動功能評分、生活質(zhì)量評分均高于治療前， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述， 糖尿病足患者應用脛骨橫向骨搬運結(jié)合VSD治療臨床療效顯著， 能夠有效改善患者的ABI及MNSI評分， 加速患足創(chuàng)面愈合， 提高患者的生活質(zhì)量與正常運動能力， 因此， 值得臨床推廣和運用。

參考文獻

[1] 鄧高麗， 郭洪娟， 陳珊. 微信隨訪模式對糖尿病足病脛骨骨搬運術(shù)后病人生存質(zhì)量的影響. 全科護理， 2019， 17（36）：4568-4571.

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[3] 黎立. 脛骨橫向骨搬運聯(lián)合Dellon三聯(lián)神經(jīng)松解術(shù)治療糖尿病足的臨床療效分析//中國中西醫(yī)結(jié)合學會骨傷科專業(yè)委員會. 2019楚天骨科高峰論壇暨第二十六屆中國中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學術(shù)年會論文集. 中國中西醫(yī)結(jié)合學會骨傷科專業(yè)委員會：中國中西醫(yī)結(jié)合學會， 2019：895.

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[5] 黎立， 趙伊婷. 脛骨橫向骨搬運技術(shù)治療糖尿病足的臨床觀察. 新疆醫(yī)學， 2019， 49（7）：645-649.

[收稿日期：2020-03-16]