張先敏，伍中華

(宜賓市第一人民醫(yī)院兒科，四川 宜賓 644000)

支氣管哮喘是以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質(zhì)性疾病，其主要的臨床表現(xiàn)為咳嗽、喘息、氣促和胸悶，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇，常反復發(fā)作，呼吸道癥狀的表現(xiàn)形式和嚴重程度可隨時間改變而變化，并常伴有可逆性呼氣氣流受限[1]。近年來，隨著空氣污染的加劇及人們生活環(huán)境的改變，全球范圍內(nèi)的支氣管哮喘發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，全球 6～7歲兒童支氣管哮喘患病率達10%，我國城市兒童哮喘總患病率達3.02%[2]。支氣管哮喘已成為嚴重威脅兒童的身心健康的公共衛(wèi)生問題，但據(jù)調(diào)查，兒童支氣管哮喘的總體控制水平仍較差。支氣管哮喘反復發(fā)作，可造成肺功能不可逆損傷，嚴重降低了患兒的呼吸功能、運動能力及生活質(zhì)量，甚至影響生長發(fā)育。2013年美國胸科學會(ATS)和歐洲呼吸學會(ERS)提出肺康復的概念：肺康復是一種基于對患者個體化治療及全面評估后采取的綜合干預措施，其包括但不僅限于運動鍛煉、健康教育、行為干預，旨在改善慢性肺疾病患者的生理和心理狀態(tài)，促進長期堅持的健康行為[3]。運動康復是肺康復的重要內(nèi)容。研究證實，適當?shù)倪\動訓練可能有益于哮喘兒童疾病控制和提高其生活質(zhì)量[4]。本研究將運動康復應用于支氣管哮喘兒童中，取了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年12月～2018年12月宜賓市第一人民醫(yī)院兒科收治的80例支氣管哮喘兒童為研究對象。納入標準：符合中華醫(yī)學會兒科學會呼吸學組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[5]中兒童支氣管哮喘的診斷標準；年齡6～14歲；哮喘嚴重度分級為輕度，分期為臨床緩解期；肺功能檢查示呼氣流量峰值(peak expiratory flow,PEF)≥預測值80%；使用指南中推薦藥物方案規(guī)范治療≥3個月。排除標準：合并其他呼吸系統(tǒng)疾病(如支氣管肺炎、支氣管肺發(fā)育不良等)的患兒；合并心血管系統(tǒng)疾病(心肌炎、先天性心臟病等)的患兒；合并運動神經(jīng)系統(tǒng)疾病不能配合完成運動訓練的患兒；合并精神、心理異常不能配合進行肺康復的患兒。本研究符合醫(yī)學倫理學原則，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。所有患兒隨機分為觀察組和對照組，各40例。其中，觀察組男46例，女34例；平均(8.2±2.5)歲，平均病程(2.3±0.7)年；對照組男44例，女36例；平均(7.9±2.2)歲，平均病程(2.2±0.5)年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對照組予以健康宣教，對患兒及其家長進行飲食、起居、用藥指導，并囑其定期門診隨訪等一般護理干預。觀察組在對照組基礎上進行8周的運動康復干預措施。運動康復干預措施包括：①有氧運動：主要為游泳、散步及慢跑，最好選擇在空氣較好的環(huán)境，由家長監(jiān)督及記錄，患兒每周訓練前檢測肺功能，PEF≥預計值80%可參加訓練，遵循循序漸進的原則，運動前10 min使用沙丁胺醇氣霧劑1噴，訓練過程中若有不良反應，立即停止訓練。20～30 min/次，3～5次/周；②無氧運動：主要為爬樓梯、蹬自行車、阻力帶訓練、擴胸運動等。由康復醫(yī)學科醫(yī)師根據(jù)患兒情況制定訓練計劃，在醫(yī)護人員監(jiān)護下進行，15～20 min/次，3～5次/周；③腹式呼吸訓練：輕收腹部，開始吸氣，注意閉口經(jīng)鼻吸氣，再經(jīng)口呼氣，并發(fā)出“呼”的聲音，注意緩慢呼氣，腹部、肩部、胸廓自然放松，分坐、立、臥式3種姿勢進行訓練，3～5 min/次，3次/d；④呼吸操：在腹式呼吸基礎上，立正姿勢，兩臂向上向外展開，吸氣同時兩手臂向胸前收攏并交叉，縮唇呼氣同時收腹，身體前傾并下蹲，重復進行。5～10 min/次，1次/d。

1.3評價指標：在患兒肺康復前及肺康復8周后進行評價：①肺功能：包括用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second,FEV1)、FEV1/FVC 及PEF。②生活質(zhì)量：采用兒童哮喘生存質(zhì)量問卷(PAQLQ)進行評價。PAQLQ適用于7～17歲哮喘患兒的評估，共包含23道問題，包括癥狀(10個問題)、活動(5個問題)和情感(8個問題)3個維度，采用Likert7級計分法進行評分，為1～7 分，分數(shù)越高生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1干預前后肺功能比較：干預前，兩組肺功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組上述指標與干預前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后肺功能比較

2.2干預前后生活質(zhì)量比較：干預前，兩組PAQLQ問卷得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組癥狀、活動、情感得分高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組上述指標與干預前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組癥狀、活動、情感得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后PAQLQ問卷得分比較分)

3 討論

流行病學調(diào)查顯示，我國兒童支氣管哮喘的患病率呈逐年上升趨勢，但總體控制水平仍不理想[6]。目前，支氣管哮喘的發(fā)病機制仍未完全闡明，環(huán)境、遺傳、免疫和炎癥等多種因素可能促使該病的發(fā)生與發(fā)展，但得到公認的是氣道炎癥是支氣管哮喘發(fā)病的核心環(huán)節(jié)，而氣道高反應性是其重要的病理生理學特征[7]。研究表明，部分哮喘患兒的可變性氣流受限和氣道高反應性持續(xù)存在，會隨病程的延長導致氣道結(jié)構改變，最終形成不可逆氣道重構，而氣道重構可顯著增加其成年后發(fā)生慢性阻塞性肺疾病的風險[8]。因此，《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》指出：兒童哮喘的防治應堅持長期、持續(xù)、規(guī)范和個體化治療原則。臨床緩解期應注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，以預防復發(fā)為主，避免誘因、抗炎、降低氣道高反應性及防止氣道重構，并做好自我管理[5]。近年來，研究表明，除慢性阻塞性肺疾病外，其他慢性呼吸性疾病患者包括支氣管哮喘患者進行以運動康復為基石的肺康復可改善癥狀，提高患者的運動能力及生活質(zhì)量[3]。

雖然運動本身可誘發(fā)哮喘發(fā)作，但越來越多的證據(jù)表明不合理的運動模式可能會導致哮喘的發(fā)生，而合理的運動模式可預防、控制哮喘發(fā)作[9]。Philipp等研究表明，在哮喘患者無呼吸道癥狀的時期內(nèi)，運動可以顯著改善患者哮喘癥狀、生活質(zhì)量、運動能力及氣道高反應性，應推薦運動鍛煉作為藥物治療的補充療法[10]。Avallone等研究指出，哮喘患者相比于無哮喘的人參與體育活動更少，缺乏身體活動顯示出對哮喘患者健康的消極影響，定期有氧運動可以改善哮喘癥狀管理、肺功能及心理健康[11]。其機制可能與規(guī)律運動可起到抵抗免疫球蛋白E(Immunoglobulin E,IgE)的作用，從而降低血IgE的水平；有氧訓練可降低痰液嗜酸性粒細胞和呼出氣一氧化氮水平；有氧運動增強抗炎作用并恢復氣道重塑等有關[12-14]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)運動康復療法干預后，觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF高于干預前(P<0.05)，觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF高于對照組(P<0.05)；干預后，觀察組PAQLQ問卷癥狀、活動、情感得分高于干預前(P<0.05)，觀察組癥狀、活動、情感得分高于對照組(P<0.05)。結(jié)果提示，對支氣管哮喘兒童予以運動康復措施，可改善患兒肺功能，提高其生活質(zhì)量。

2017版全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma,GINA)明確了規(guī)律的體力活動可改善心肺功能，同時提出鼓勵哮喘患者進行常規(guī)體育活動，以獲得一般健康益處，但目前無證據(jù)證明哪種類型的身體活動是最優(yōu)的，故無法推薦最合適的鍛煉方式。我們在以后的臨床實踐中還應總結(jié)經(jīng)驗，納入更多的哮喘患兒，嘗試更優(yōu)化的運動模式，以更好地控制哮喘癥狀，提高患兒生活質(zhì)量。