梁言珍，馬倩紅，顏碧蓮，吳 芬，馬玉愛

(中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528403)

預(yù)見性護(hù)理是護(hù)士對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)能夠提前掌握，并且能夠合理運(yùn)用護(hù)理知識(shí)對(duì)患者的病情進(jìn)行全面的評(píng)估并做出正確的判斷，能預(yù)知患者存在拔管風(fēng)險(xiǎn)，盡早采取有針對(duì)性的預(yù)防措施，避免非計(jì)劃性拔管不良事件的發(fā)生，保證患者的安全，提高患者滿意度和護(hù)理質(zhì)量[1]。肝膽外科患者手術(shù)后常常會(huì)在體內(nèi)留置胃管、腹腔引流管、中心靜脈導(dǎo)管、PTCD膽道引流管等多種管道，每條管道對(duì)于患者術(shù)后的治療和康復(fù)都起著非常重要的作用。在沒有達(dá)到拔管的最好時(shí)機(jī)，任何一條管道倘若發(fā)生非計(jì)劃性拔管，不但會(huì)由于重插管而增加患者痛苦、增加感染的機(jī)會(huì)、患者住院延期醫(yī)療費(fèi)增加，還會(huì)給患者造成一定的心理影響，尤其是重要管道的脫落將導(dǎo)致患者病情加重甚至導(dǎo)致死亡[2-3]。因此，肝膽外科患者術(shù)后管道的護(hù)理顯得尤為重要，預(yù)見性護(hù)理在一定程度上可減少因拔管對(duì)人體引起的意外傷害事件的產(chǎn)生。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2019年1～12月肝膽外科手術(shù)患者100例設(shè)為觀察組，男54例、女46例，年齡28～75歲，平均年齡(41.89±3.31)歲；選取2018年1～12月肝膽外科手術(shù)患者100例設(shè)為對(duì)照組，男56例、女44例，年齡30～76歲，平均年齡(41.65±2.75)歲。對(duì)照組按管道護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，觀察組則在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上按預(yù)見性護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理。對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的肝膽外科術(shù)后患者；②進(jìn)入觀察前，完善身體的各項(xiàng)基礎(chǔ)性檢查，并對(duì)插管情況進(jìn)行確認(rèn)，評(píng)估后不影響研究的指標(biāo)；③患者的主觀意識(shí)、精神狀態(tài)較好；④患者及其家屬知情并同意，依從性好，研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不能自理必需依靠他人協(xié)助；②患者伴隨有其他疾病，身體條件較差；③患者患有意識(shí)障礙或精神問題；④患者依從性差，不配合。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理：①密切關(guān)注患者的意識(shí)狀態(tài)以及生命體征、腹部體征等的變化；②及時(shí)觀察患者術(shù)后腸功能恢復(fù)情況；③密切觀察傷口滲液情況，及時(shí)換藥；④向患者及家屬解釋管道的作用、重要性及注意事項(xiàng)；⑤妥善固定導(dǎo)管，防止管道過度牽拉引起管道脫落；⑥保持引流管道的通暢，并注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。

1.2.2觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)行預(yù)見性護(hù)理：①妥善固定好各種管道，做好管道標(biāo)識(shí)，并預(yù)留足夠的長度，防止患者翻身活動(dòng)時(shí)管道過度牽拉導(dǎo)致管道脫落；②按本院制定的《非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理單》對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)患者的拔管風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)制定防拔管護(hù)理措施；③做好患者及家屬的宣教，告知患者及家屬導(dǎo)管留置的大概時(shí)間和拔管指征，以及非計(jì)劃性拔管引起的危害，防止患者因?yàn)樾g(shù)后疼痛、煩躁或留置導(dǎo)管所致的不適感而出現(xiàn)的拔管情況；④加強(qiáng)巡視，密切觀察患者術(shù)后身體、心理狀況及管道固定情況，對(duì)于意識(shí)不清、煩躁不安的患者必要時(shí)適當(dāng)約束，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生使用鎮(zhèn)靜劑等處理，以防止患者自行拔管；對(duì)于因管道不適引起焦慮不安的患者要及時(shí)進(jìn)行有效溝通了解患者的需求，對(duì)于疼痛的患者要及時(shí)做好疼痛的評(píng)估及時(shí)給予止痛治療；⑤每班檢查管道固定情況，如發(fā)現(xiàn)管道固定膠布浸濕、卷邊或松脫需及時(shí)予更換重新固定；⑥注意固定引流管的縫線是否在位，發(fā)現(xiàn)縫線松脫及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；⑦如患者需要外出檢查時(shí)護(hù)士需做好安全轉(zhuǎn)運(yùn)的評(píng)估，并與運(yùn)送員做好交接，避免因管道過度牽拉導(dǎo)致管道脫落。

1.3觀察指標(biāo)：將兩組患者胃管、腹腔引流管、中心靜脈導(dǎo)管、PTCD膽道引流管的總拔管率作為護(hù)理的防拔管效果判斷指標(biāo)，總拔管率=(胃管拔管+腹腔引流管拔管+中心靜脈導(dǎo)管拔管+PTCD膽道引流管拔管)÷總例數(shù)×100%；比較兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意率，滿意率=(非常滿意+比較滿意)÷總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)資料采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的總拔管率對(duì)比：觀察組患者總拔管率4.0%低于對(duì)照組患者的9.0%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的總拔管率對(duì)比[例(%)]

2.2兩組患者的護(hù)理滿意率對(duì)比：觀察組患者的護(hù)理滿意率96.0%明顯高于對(duì)照組患者的78.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

預(yù)見性護(hù)理是護(hù)士運(yùn)用護(hù)理知識(shí)對(duì)患者的病情進(jìn)行全面的評(píng)估，正確的判斷，及早發(fā)現(xiàn)患者存在的或潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，盡早采取有針對(duì)性的預(yù)防措施，避免非計(jì)劃性拔管不良事件的發(fā)生，保證患者的安全，減少意外的產(chǎn)生[4]。做到預(yù)見性護(hù)理需要培養(yǎng)護(hù)士具備以下幾方面能力：①積極主動(dòng)的工作，有安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高鉆研精神和獨(dú)立思考的能力。②根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)與患者進(jìn)行有效溝通、交流，培養(yǎng)觀察力與解決問題的能力。③根據(jù)患者疾病的特點(diǎn)、發(fā)展方向或可能引起的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測，培養(yǎng)思維推理能力。④依照患者或其家屬的訴說快速正確的評(píng)估患者的病情，并對(duì)患者采取防范措施，按病情的變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種術(shù)后并發(fā)癥。⑤反應(yīng)迅速，動(dòng)作敏捷，熟練掌握?？萍膊∠嚓P(guān)護(hù)理知識(shí)和護(hù)理操作技能，準(zhǔn)確配合醫(yī)生的治療。⑥遇事沉著冷靜，注意力要集中，有良好的心理素質(zhì)。

肝膽外科主要收治肝、膽、胰、脾消化系統(tǒng)疾病的患者，專科常見病包括肝臟膿腫、膽囊、膽道系統(tǒng)、膽管等的炎癥及肝癌、膽囊癌、膽管癌、肝囊腫、肝腺瘤等的腫瘤、先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥等的畸形或創(chuàng)傷等[5]。大多數(shù)患者需要手術(shù)治療，術(shù)后往往需要留置各種管道，如腹腔引流管、T管、胃管、尿管等等，每一條管道對(duì)于患者手術(shù)是否成功和術(shù)后的治療效果都起著極其重要的作用，因此做好管道的護(hù)理是我們護(hù)理工作的重點(diǎn)。為防止患者術(shù)后由于其他原因造成的非計(jì)劃性拔管，需要做到以下幾點(diǎn)：①妥善固定好各種導(dǎo)管，固定之前需保持局部皮膚干潔，用溫水清潔皮膚上的油脂，擦干汗液，粘貼膠布時(shí)要避開破損的皮膚。②根據(jù)管道的插入方式及部位選擇“一”字形、“T”字形、“工”字形或“人”字形等不同形狀的膠布固定，管道出口處除了用縫線固定以外，遠(yuǎn)端需用3M彈力膠布以平臺(tái)高舉法在皮膚上進(jìn)行加固，并要密切關(guān)注患者的舒適度。③安撫患者情緒，對(duì)躁動(dòng)不安的患者進(jìn)行合理鎮(zhèn)靜措施。④加強(qiáng)患者與家屬的宣教，使患者充分理解置管的目的及重要性，能有效配合治療[6]。防止非計(jì)劃性拔管是術(shù)后患者護(hù)理的重點(diǎn)，非計(jì)劃性拔管可導(dǎo)致患者再插管困難、傷口感染、延長治療時(shí)間、提高治療費(fèi)用、甚至增加病死率，造成醫(yī)療糾紛。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理可以減少肝膽外科患者術(shù)后感染或并發(fā)癥的發(fā)生，拔管的發(fā)生率明顯降低，提高了患者的滿意度。我院肝膽外科針對(duì)2018年發(fā)生的非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行了討論分析，制定了一系列改進(jìn)措施，在2019年對(duì)于手術(shù)后留置管道的患者采用了預(yù)見性護(hù)理措施，大大減少了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，值得臨床推廣。