方存迅，陳 浩，王子釗

(珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院，廣東 珠海 519000)

目前在老齡化社會環(huán)境的大趨勢影響下老年人群多數(shù)伴有骨質(zhì)疏松，由此而導(dǎo)致的病理性骨折眾多，其中最具代表性的是股骨轉(zhuǎn)子間骨折，這是骨科醫(yī)生當前最棘手的問題，特別是在老齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折較高的發(fā)病率已經(jīng)上升為世界問題。雖然國內(nèi)外眾多文獻中均有對該疾病的研究報道，但關(guān)于內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換方面的骨折治療寥寥無幾，其手術(shù)技巧、術(shù)后效果等諸多方面還存在較高的爭議，關(guān)于合理治療方式的選擇尚未給出明確的指南[1]。為探討高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折有效的手術(shù)方式，本研究對納入的患者分組實施股骨頭置換與PFNA內(nèi)固定治療，比較兩種治療方式的優(yōu)勢，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年7月～2020年1月在我院接受手術(shù)治療的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者50例為本次試驗對象，根據(jù)隨機抽簽法分為甲組25例與乙組25例。甲組患者男女比例15∶10，年齡69～80歲，平均年齡(70.6±3.0)歲；乙組患者男女比例14∶11，年齡66～78歲，平均年齡(69.5±2.9)歲。兩組患者資料完整且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：甲組實施股骨頭置換術(shù)：患者取健側(cè)臥位，入路位置為后外側(cè)，全部患者均運用普通生物型或骨水泥型股骨柄固定。骨質(zhì)疏松嚴重者可采用骨水泥型股骨柄增加早期關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，供應(yīng)假體的廠家是北京春立正達醫(yī)療器械科技有限公司，骨水泥是德國提供的慶大霉素抗生素骨水泥。

乙組實施PFNA內(nèi)固定術(shù)：患者實施手術(shù)時將下肢牽引到床下實施手術(shù)，移動式C形臂透視下行骨折復(fù)位，預(yù)防髖內(nèi)翻，合理外翻。靜力鎖定遠端鎖釘，必要情況下動態(tài)鎖定。股骨近端的防髓內(nèi)釘由江蘇愛迪爾醫(yī)療科技股份有限公司提供，長度180～240 mm。

1.3觀察指標：①記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均輸血量，比較兩組患者時間的長短和血量的多少。②通知所有患者1、2、3、6個月來院行Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，檢查盆骨正位和患髖正側(cè)位X線片，必要時行CT檢查，指導(dǎo)患者鍛煉髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后半年為患者發(fā)放門診問卷行Barthel指數(shù)評分，總分100分，分數(shù)越高說明患者日常生活自理能力越好。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)各項指標比較：兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；甲組患者的術(shù)中出血量、平均輸血量顯著高于乙組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)各項指標比較

2.2兩組患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分與Barthel指數(shù)比較：甲組患者術(shù)后1周及1、2、3、6個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分高于乙組患者；Barthel指數(shù)高于乙組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分與Barthel指數(shù)比較

3 討論

高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者全身情況較差，伴隨諸多內(nèi)科方面的疾病，加上營養(yǎng)、代謝、激素水平的影響容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，很容易在低能量的損傷下引發(fā)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，隨發(fā)病人數(shù)的增多，臥床患者人數(shù)居多，患者的生活質(zhì)量無形中受到影響[2]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療存在的爭議較大，尚未有明確的治療方案，手術(shù)主要有骨折復(fù)位內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換。對于此兩種手術(shù)的優(yōu)勢與劣勢各個研究給出的數(shù)據(jù)均不同，爭論性較大。觀點較多的是內(nèi)固定優(yōu)點是抗旋轉(zhuǎn)性能較強，具有較好的抗剪切力，在穩(wěn)定和不穩(wěn)定骨折中均適應(yīng)，不足之處是為高齡患者操作時難度較高。人工關(guān)節(jié)置換優(yōu)點是適用于各個類型的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，患者關(guān)節(jié)恢復(fù)較快，但不足是術(shù)中出血量較大[3]。

本研究中，股骨頭置換手術(shù)時間相對于內(nèi)固定較長，但兩組手術(shù)從總體上來說沒有顯著差異，兩組輸血比例也接近，但股骨頭置換術(shù)患者的術(shù)中失血量與平均輸血量明顯比內(nèi)固定高，主要考慮內(nèi)固定在閉合復(fù)位下實施，股骨頭置換存在較大的創(chuàng)傷，手術(shù)切口較長，解剖存在較多的組織，剝離外旋肌群時容易出血[4]。Parker在meta中分析得出：股骨頭置換和內(nèi)固定各有千秋，股骨頭置換的主要優(yōu)勢是術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能與術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比內(nèi)固定術(shù)占據(jù)優(yōu)勢，內(nèi)固定在術(shù)中和住院期間的表現(xiàn)更能獲取患者滿意，主要從手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均輸血量等方面體現(xiàn)出來。Shen學(xué)者開展的前瞻性研究中對患者的手術(shù)時間以及術(shù)中出血量和術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分與行走能力展開全面的評估，結(jié)果得出內(nèi)固定術(shù)的一組比關(guān)節(jié)置管組占據(jù)優(yōu)勢。

早期恢復(fù)患者的生活自理能力對70歲以上患者而言格外重要，可幫助患者降低死亡率與失能率，對患者生活質(zhì)量的提高有重要意義。本研究中股骨頭置換患者的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分與Barthel指數(shù)明顯比PFNA內(nèi)固定高，這從一定程度上說明置換后患者的關(guān)節(jié)功能與日常生活自理能力比內(nèi)固定治療好[5]。但PFNA內(nèi)固定術(shù)后患者因為骨質(zhì)疏松會導(dǎo)致早期下地負重行走，因此在股骨頭置管中花費的時間更多，患者需要更多的時間來休息，實施非負重功能鍛煉。

綜上所述，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療采用股骨頭置換術(shù)較好，患者住院期間可下床適當活動，還可完全負重行走，與康復(fù)外科理念吻合，幫助患者有效解決早期下地活動的問題，將患者的生活質(zhì)量提高，有助于患者的病情恢復(fù)。但股骨頭置換治療為高齡患者應(yīng)用時存在的難度較高，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，手術(shù)實施時需做好圍術(shù)期處理工作，獲取有效的臨床效果。