成 志,羅小華,李亞柳,陳玉鈴,付宏望

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院，清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511500)

現(xiàn)今在全球范圍內(nèi)，產(chǎn)后出血仍然是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡最主要的原因之一[1]。各種原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血，若不能及時(shí)有效的止血，必然引起失血性休克、DIC、感染和臟器功能衰竭等，致死率、致殘率高。難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血[2]。而緊急子宮切除術(shù)作為最后的止血措施，用以拯救生命的最后保障，但卻使生育年齡的女性失去再生育能力，所以時(shí)機(jī)非常重要?，F(xiàn)對(duì)2010年～2015年6年間在本院圍產(chǎn)期行子宮切除術(shù)的51患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討難治性產(chǎn)后出血子宮切除術(shù)的病因、手術(shù)方式及時(shí)機(jī)，為預(yù)防和處理產(chǎn)后大出血提供依據(jù)，以期改善產(chǎn)后出血患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2010年1月～2015年12月6年間行圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的51例患者，年齡18～44歲，平均(32.1±5.6)歲；孕次1～6次，平均(3.0±1.3)次；入院時(shí)產(chǎn)次0～3次，平均(1.5±0.8)次；總出血量1 000～8 000 ml，平均(3 610.6±1 642.6)ml。雙胎2例，單胎49例；有剖宮產(chǎn)病史的患者33例。外院轉(zhuǎn)入33例，其中分娩后轉(zhuǎn)入16例。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

1.2.1研究方法：對(duì)51例在圍產(chǎn)期行子宮切除術(shù)產(chǎn)婦的病歷采用回顧性的方法進(jìn)行臨床資料分析。圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)定義為分娩至產(chǎn)后42 d內(nèi)進(jìn)行子宮切除術(shù)。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮分娩者出血量≥1 000 ml；②難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血[3]。

2 結(jié)果

2.1一般情況：我院2010年～2015年6年間我院分娩總數(shù)27 306例次，行圍產(chǎn)期子宮切除51例(包括外院轉(zhuǎn)入33例，其中分娩后因產(chǎn)后出血再轉(zhuǎn)診16例)，有1 743例發(fā)生了產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血發(fā)生率 6.4%。同期剖宮產(chǎn)11 555例，剖宮產(chǎn)率為 42.3%，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切除 41例，占剖宮產(chǎn)術(shù)的3.55‰；陰道分娩后子宮切除 10例，占陰道分娩的 0.63‰。

根據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際情況積極采用了按摩子宮、強(qiáng)效宮縮劑、介入或者腹式子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、B-lynch縫合術(shù) +局部補(bǔ)丁縫合、宮腔填塞及輸血等治療。

2.2分組對(duì)比分析

2.2.1不同子宮切除手術(shù)指征分娩方式比較：剖宮產(chǎn)術(shù)分娩子宮切除術(shù)發(fā)生率明顯高于陰道分娩，在不同子宮切除手術(shù)指征的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同子宮切除手術(shù)指征的分娩方式比較

2.2.251例患者不同剖宮產(chǎn)主要手術(shù)指征情況：兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán) 22例，瘢痕子宮 6例(合并巨大胎 1例)，宮縮乏力、產(chǎn)程停滯 1例，急性脂肪肝合并疤痕子宮 1例，羊水栓塞 1例(其中1例突發(fā)呼吸心跳驟停)，雙胎合并重度子癇前期、胎盤(pán)早剝 1例，重型胎盤(pán)早剝 1例，中央性前置胎盤(pán) 2例，羊水過(guò)少合并輕度子癇前期 1例，持續(xù)性枕后位合并胎兒窘迫 1例，第二產(chǎn)程停滯 1例，宮頸水腫 1例，急性左心衰合并疤痕子宮 1例，臀位 1例。

2.2.3不同子宮切除手術(shù)指征并發(fā)癥的比較：不同子宮切除手術(shù)指征的病例在休克發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同子宮切除手術(shù)指征病例休克發(fā)生率比較(例)

2.2.4不同子宮切除手術(shù)指征DIC發(fā)生率比較：不同的指征發(fā)生DIC存在差異，進(jìn)行兩兩Bonferroni比較，經(jīng)過(guò)兩兩比較，宮縮乏力與以下三種：晚期產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不良，前置胎盤(pán)并植入，疤痕子宮、子宮破裂發(fā)生DIC率有差異，可以認(rèn)為相較于這三種指征，宮縮乏力具有更高的發(fā)生DIC的風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)表3。

表3 不同子宮切除手術(shù)指征DIC發(fā)生率的比較(例)

2.2.5不同子宮切除手術(shù)指征病例多器官功能衰竭發(fā)生率比較：不同的指征發(fā)生多器官衰竭存在差異，進(jìn)行兩兩Bonferroni比較，經(jīng)過(guò)兩兩比較，前置胎盤(pán)并植入與以下兩種指征：重型胎盤(pán)早剝、子宮破裂和羊水栓塞的多器官衰竭率有差異，可以認(rèn)為前置胎盤(pán)并植入相比較這兩種指征有較低的發(fā)生多器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)表4。

表4 不同子宮切除手術(shù)指征病例多器官功能衰竭發(fā)生率比較(例)

2.2.6不同分娩方式并發(fā)癥的比較：不同分娩方式并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 不同子宮切除手術(shù)指征病例膀胱破裂發(fā)生率的比較(例)

2.2.7不同分娩方式休克、DIC、多器官功能衰竭發(fā)生率比較：詳見(jiàn)表6。

表6 不同分娩方式休克、DIC、多器官功能衰竭發(fā)生率比較

2.2.8不同分娩方式的總出血量及入住ICU率比較：兩組均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表7。

表7 不同分娩方式總出血量、ICU入住率比較

2.2.9不同分娩方式子宮切除手術(shù)指征外院轉(zhuǎn)診病例的對(duì)比分析：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表8。

表8 不同分娩方式子宮切除手術(shù)指征外院轉(zhuǎn)診病例對(duì)比[例(%)，n=33]

經(jīng)確切概率比較，不同手術(shù)指征的分娩后轉(zhuǎn)院率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)兩兩比較，宮縮乏力分別與前置胎盤(pán)并植入，疤痕子宮破裂，重型胎盤(pán)早剝的分娩前后轉(zhuǎn)入時(shí)機(jī)存在差異，可以認(rèn)為宮縮乏力在分娩后轉(zhuǎn)入我院較多。

3 討論

子宮切除率剖宮產(chǎn)明顯多于順產(chǎn)，而分娩方式不是預(yù)后的影響因素。據(jù)本研究顯示不同分娩出血量，休克、DIC、多器官功能衰竭、入住ICU率等并發(fā)癥無(wú)明顯差異。剖宮產(chǎn)指征決定分娩方式，同時(shí)也與子宮切除指征有密切關(guān)系。子宮切除指征是預(yù)后的影響因素，休克的發(fā)生率對(duì)比無(wú)差異。宮縮乏力與以下三種：晚期產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不良，前置胎盤(pán)并植入，疤痕子宮、子宮破裂發(fā)生DIC率有差異，宮縮乏力具有更高的發(fā)生DIC的風(fēng)險(xiǎn)。前置胎盤(pán)并植入多器官衰竭率發(fā)生率最低有差異，可以認(rèn)為前置胎盤(pán)并植入有較低的發(fā)生多器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

分析其原因，前置胎盤(pán)并植入而行子宮切除術(shù)的27例產(chǎn)婦中，22例術(shù)前已診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)手術(shù)的增加，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[4-5]。本文兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán) 22例術(shù)后均診斷胎盤(pán)植入，與術(shù)前符合率高，所以其病情雖然出血迅猛，但術(shù)前已在子宮切除問(wèn)題上與患者及其家屬充分溝通，術(shù)中可直視子宮、胎盤(pán)病變，可預(yù)判產(chǎn)后出血的嚴(yán)重程度而果斷切除子宮。并且，通常術(shù)前已有充分的術(shù)前準(zhǔn)備，在血源的準(zhǔn)備，兒科、麻醉科、泌尿外科、婦科等多學(xué)科的協(xié)助都是到位的，各環(huán)節(jié)無(wú)縫連接，使產(chǎn)婦的救治得到最高的醫(yī)療水平，雖然手術(shù)子宮切除難度及出血速度雖明顯大于其他子宮切除指征，但反而因準(zhǔn)備充分得到更好的救治效果[6-7]。

反之，如果順產(chǎn)后出現(xiàn)宮縮乏力的病例能按兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)病例的人力物力的準(zhǔn)備，必定能取得更好的治療效果。但宮縮乏力發(fā)生較難預(yù)計(jì)，所以要有規(guī)范的搶救流程，各地結(jié)合自身?xiàng)l件優(yōu)化搶救流程，盡早使用各種止血措施，如宮腔止血球囊的使用，搶救團(tuán)隊(duì)的快速建立，多學(xué)科、多院區(qū)的合作，提高救治效率。

3.1死亡病例探討：1例死亡病例是因前置胎盤(pán)孕前轉(zhuǎn)診，但急診入院，并急診剖宮產(chǎn)，未能糾正貧血，并且急診手術(shù)，人員及血源準(zhǔn)備均不足，最重要的是未在術(shù)前診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，術(shù)中出血速度快，產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)心臟驟停，搶救失敗。源于對(duì)該病種認(rèn)識(shí)不足。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)對(duì)疤痕子宮合并前置胎盤(pán)的病例高度重視，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)診斷率提高，一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院均讓孕產(chǎn)婦得到及時(shí)轉(zhuǎn)診，1例未轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦是因?yàn)樾g(shù)前未診斷胎盤(pán)植入，術(shù)中方確診，術(shù)后轉(zhuǎn)診。及時(shí)轉(zhuǎn)診的產(chǎn)婦均有良好預(yù)后。

1例死亡病例是18歲未婚女性，在鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院分娩，考慮入院前出血1 500 ml，入院后予輸血糾正休克，同時(shí)行軟產(chǎn)道檢查，發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷行縫合術(shù)，術(shù)后馬上行介入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。但該患者消瘦，體重44 kg，同時(shí)合并重度子癇前期、乙型病毒性肝炎，分娩醫(yī)院對(duì)出血量評(píng)估不足，該產(chǎn)婦表情淡漠，凝血功能已提示DIC。栓塞術(shù)后仍有活動(dòng)性出血行腹式全子宮切除術(shù)，但術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭，尤其是肝功能至凝血功能無(wú)法恢復(fù)，最終腦出血死亡。住院期間共輸RBC 20 U，輸血漿 6 300 ml，血小板103.5 U，冷沉淀 48 U。所以在產(chǎn)后出血患者除關(guān)切出血量外，要同時(shí)結(jié)合患者體重、合并癥的影響來(lái)綜合考慮病情，對(duì)子宮切除時(shí)機(jī)更準(zhǔn)確地把握。

1例死亡病例是42歲高齡孕婦，因超預(yù)產(chǎn)期7給天予小劑量縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)，突發(fā)心臟驟停，考慮羊水栓塞，立即在產(chǎn)房予以心肺復(fù)蘇，同時(shí)呼叫麻醉、ICU團(tuán)隊(duì)到產(chǎn)房予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)行剖宮產(chǎn)，但仍搶救無(wú)效死亡。

3.2轉(zhuǎn)診：宮縮乏力致產(chǎn)后出血病例發(fā)生無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)計(jì)，具有不確定性，現(xiàn)我國(guó)的國(guó)情致仍有不少產(chǎn)婦在縣級(jí)醫(yī)院、甚至鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院分娩，由于人員及藥物的不足，在診治上存在不足及延誤，轉(zhuǎn)入時(shí)病情較重，而且病史提供不清，特別是出血量、生命體征評(píng)估不足。需加強(qiáng)培訓(xùn)，增加藥物物資，加強(qiáng)與轉(zhuǎn)診單位的聯(lián)系，及時(shí)轉(zhuǎn)診并做好轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估，轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)護(hù)，及接受醫(yī)院綠色通道的開(kāi)通，可為產(chǎn)婦提供快速的救援及最優(yōu)的診療。

現(xiàn)我院作為清遠(yuǎn)地區(qū)孕產(chǎn)婦危重癥救治中心，開(kāi)通轉(zhuǎn)診綠色通道，產(chǎn)婦到達(dá)醫(yī)院即時(shí)得到病情評(píng)估及診治，已有一套系統(tǒng)流程，故周邊地區(qū)接診到患者后初步評(píng)估馬上可聯(lián)系我院轉(zhuǎn)診，在疤痕子宮、子宮不完全破裂及重型胎盤(pán)早剝等重癥轉(zhuǎn)診病例孕婦及新生兒預(yù)后良好。該研究病例不同手術(shù)指征的分娩后轉(zhuǎn)院率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)兩兩比較，宮縮乏力分別與前置胎盤(pán)并植入、疤痕子宮子宮破裂、重型胎盤(pán)早剝的分娩前后轉(zhuǎn)入時(shí)機(jī)存在差異，可以認(rèn)為宮縮乏力在分娩后轉(zhuǎn)入我院較多。故需加強(qiáng)轉(zhuǎn)診，改善孕產(chǎn)婦預(yù)后。

綜上所述，前置胎盤(pán)并植入是圍產(chǎn)期子宮切除的主要原因，圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)是難治性產(chǎn)后出血經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)搶救孕產(chǎn)婦生命的有效措施，充足的準(zhǔn)備、時(shí)機(jī)的精準(zhǔn)把握可明顯改善患者預(yù)后。