銀光華，沈 剛

(江蘇省江陰市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 江陰 214400)

隨著國家全面二胎政策的放開，前次剖宮產術后子宮瘢痕的產婦也與日增加，對于這些孕婦，二次剖宮產是其快速終止妊娠的首選方法，將胎兒從產婦的子宮中迅速取出，并保證母嬰的安全，需要采取合適的麻醉方法[1]。剖宮產手術需要起效快、神經阻滯完善、肌肉松弛滿意的麻醉，單純硬膜外阻滯仍為我國產科首選的麻醉方法，而在二次剖宮產中由于已經經過前次剖宮產的麻醉，會出現硬膜外腔的粘連，不利于局部麻醉藥的擴散，對麻醉平面造成一定的影響，因而需要使用麻醉效果更好的蛛網膜下腔阻滯-硬膜外聯合阻滯[2]。蛛網膜下腔阻滯-硬膜外聯合阻滯有起效快、用藥量少、鎮(zhèn)痛效果明顯、肌肉松弛滿意等優(yōu)點，現廣泛應用于臨床手術[3]。本文中選取我院施行二次剖宮產的產婦68例，病例均選自2015年6月～2016年6月期間。根據隨機的原則分為采取蛛網膜下腔阻滯-硬膜外聯合阻滯的試驗組以及采取單純硬膜外阻滯的對照組。對這兩組的麻醉效果實行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2015年6月～2016年6月施行二次剖宮產的產婦68例，根據隨機的原則分為采取蛛網膜下腔阻滯-硬膜外聯合阻滯的試驗組以及采取單純硬膜外阻滯的對照組。對兩組的麻醉效果實行比較。其中，試驗組產婦34例，年齡22～39歲，平均(28.2±2.6)歲。產婦孕期38～41孕周。對照組產婦34例，年齡21～40歲，平均(28.1±2.9)歲，產婦孕期38～42孕周。排除標準：①產婦有其他重大疾病，如心肺疾病，嚴重肝腎功能障礙等；②產婦患有精神類的疾病，不能配合試驗實行；③產婦為初次剖宮產；④產婦患有嚴重的腫瘤的情況；⑤產婦不同意進行試驗。

1.2方法:兩組孕婦在入院后進行常規(guī)檢查，并在術前30 min肌內注射0.5 mg的阿托品。在入室實施麻醉前為產婦做好生命體征的監(jiān)測，吸氧并建立靜脈通道，并進行平衡液和膠體液的靜脈滴注以補充血容量。在對照組中使用單純硬膜外阻滯，醫(yī)務人員在患者的L1～L2位置使用穿刺針進行硬膜外穿刺，穿刺成功后通過穿刺針向患者的頭側置入硬膜外管，留置管子3 cm于硬膜外腔并固定，將患者平躺，通過硬膜外管回抽無血和腦脊液后注射試驗劑量：1%利多卡因3～5 ml。間隔5 min后觀察并檢查患者，判斷硬膜外管是否在硬膜外腔。如果出現全蛛網膜下腔阻滯現象，說明管子進入了蛛網膜下腔，應立即停止注射藥物，通知醫(yī)生處理。如患者出現阻滯平面而無全蛛網膜下腔阻滯現象，說明管子在硬膜外腔，通過硬膜外管回抽無血和腦脊液后繼續(xù)注射2%利多卡因3～5 ml，每隔5 min回抽無血和腦脊液后注射一次，總量控制在15 ml，麻醉的平面滿足手術需求。在試驗組施行蛛網膜下腔阻滯-硬膜外聯合阻滯，先對患者進行與對照組相似的硬膜外穿刺，醫(yī)務人員在患者的L3～L4位置進行穿刺，當確定硬膜外穿刺針進行到硬膜外腔后，使用細腰穿針通過硬膜外針刺入蛛網膜下腔，當觀察到細腰穿針有腦脊液出現時，用針筒通過腰穿針回抽腦脊液暢后緩慢注射0.75%布比卡因10 mg。之后拔出腰椎穿刺針，通過硬膜外針向患者的頭側置入硬膜外管，留置管子3 cm于硬膜外腔并固定，將患者平躺，進行麻醉平面的調節(jié)，麻醉的平面控制在T6。

1.3觀察標準:觀察兩組產婦的麻醉效果、麻醉起效時間、麻醉后的肌肉松弛情況，術后患者滿意度情況以及在手術中及術后出現的不良反應等。手術中及術后的不良反應有低血壓，心動過緩，頭痛等。術后滿意度評分中，1分：非常不舒服；2分：比較舒服；3分：非常舒服。

2 結果

2.1兩組的起效時間、肌松滿意度、患者滿意度的情況：試驗組的麻醉的起效時間(3.45±0.99)min，小于對照組的(9.97±2.03)min，差異具有統計學意義(P<0.05)。試驗組中手術醫(yī)生對于產婦麻醉后的肌松滿意度(97.06%)高于對照組(76.47%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。試驗組的患者滿意度(91.18%)優(yōu)于對照組(64.71%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組的起效時間、肌松滿意度、患者滿意度的情況

2.2兩組中的不良反應的情況：試驗組低血壓(14.71%)、心動過緩(8.82%)、頭痛(2.94%)等并發(fā)癥的發(fā)生率與對照組低血壓(8.82%)、心動過緩(8.82%)、頭痛(0%)相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應情況[例(%)]

3 討論

分娩在古時候被稱為闖“鬼門關”，可以想象其風險程度之高，產婦由于劇烈疼痛會出現緊張、焦慮等負面情緒，會對母體以及胎兒造成巨大影響，甚至會出現產后的精神障礙[4]。對于那些不能正常分娩的產婦，剖宮產術是其快速終止妊娠的首選方法，一般在首次的剖宮產中使用單純硬膜外阻滯，在麻醉手術后，硬膜外腔可能會出現粘連的情況，如果在二次剖宮產中仍然使用單純硬膜外阻滯，局部麻醉藥物會因為硬膜外腔的粘連而導致擴散不充分，出現阻滯不全，因而會造成麻醉的效果降低[5]。另外，首次剖宮產術后腹部會出現瘢痕，腹腔內會出現粘連，肌肉松弛度差，因而增加二次剖宮產手術的難度。單純硬膜外阻滯具有麻醉的效果持續(xù)時間長，手術后的鎮(zhèn)痛效果好，并且經濟性高等優(yōu)點[6]。但是同時也有其不足，如在術中使用的局部麻醉藥物的量大，阻滯不完善而導致鎮(zhèn)痛的效果不全，麻醉的起效時間比較長等。蛛網膜下腔阻滯在剖宮產術中的應用主要是由于阻滯完善、潛伏期短、用藥量少等優(yōu)點。而蛛網膜下腔阻滯-硬膜外聯合阻滯是將蛛網膜下腔阻滯與單純硬膜外阻滯聯合起來使用的麻醉方法，可以有效發(fā)揮兩種麻醉方法的優(yōu)點，可以有效縮短單純硬膜外阻滯的潛伏期，加快麻醉起效時間，減少局部麻醉藥物的用量和骶神經阻滯不全的發(fā)生，使鎮(zhèn)痛的效果完全[7]。另外，蛛網膜下腔阻滯-硬膜外聯合阻滯使用局部麻醉藥物量少，對產婦的阻滯平面和血壓比較容易調控，可解除宮縮痛而對胎兒呼吸循環(huán)無不良影響[8]，保留硬膜外導管可用于術后鎮(zhèn)痛。陳衛(wèi)華等研究[9]的腰-硬聯合麻醉和持續(xù)硬膜外麻醉用于二次剖宮產術效果與本文結果具有一致性，說明本文研究結果具有一定的可信性。

本文選取我院施行二次剖宮產的產婦68例，病例均選自2015年6月～2016年6月期間。根據隨機原則分為蛛網膜下腔阻滯-硬膜外聯合阻滯的試驗組和單純硬膜外阻滯的對照組。對兩組的麻醉的效果進行比較。結果試驗組的麻醉起效時間(3.45±0.99)min小于對照組的(9.97±2.03)min，差異具有統計學意義(P<0.05)；試驗組手術醫(yī)生對于產婦麻醉后的肌松滿意度(97.06%)高于對照組(76.47%)，差異具有統計學意義(P<0.05)；試驗組的患者的滿意度(91.18%)優(yōu)于對照組(64.71%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。試驗組不良反應低血壓(14.71%)、心動過緩(8.82%)、頭痛(2.94%)等并發(fā)癥的發(fā)生率與對照組不良反應低血壓(8.82%)、心動過緩(8.82%)、頭痛(0%)相比，差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，對二次剖宮產的產婦施行蛛網膜下腔阻滯-硬膜外聯合阻滯，不但麻醉起效時間短，肌肉松弛度好，而且患者的滿意度高，值得基層醫(yī)院臨床使用和推廣。