韋華揚(yáng)，劉振寰，李 諾，趙 勇，羅冠君，張春濤，林曉宏，程吉祥

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院，廣東 佛山 528200)

在兒童康復(fù)中，近年來感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對痙攣型腦癱平衡障礙的改善雖然取得一定成效，但對參與訓(xùn)練的患兒基礎(chǔ)能力要求較高，部分痙攣型腦癱患兒的感覺統(tǒng)合能力較差難以配合主動(dòng)性感統(tǒng)訓(xùn)練，且感統(tǒng)訓(xùn)練缺乏對效果直觀的定量判定指標(biāo)[1]。研究表明TETRAX平衡儀在成人平衡障礙訓(xùn)練中成效顯著，為了探究TETRAX平衡儀對兒童康復(fù)的作用，以及結(jié)合感統(tǒng)訓(xùn)練是否可以提高痙攣型腦癱患兒的平衡功能，本團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)并開展了以下研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2018年11月在佛山市南海區(qū)婦幼保健院小兒神經(jīng)康復(fù)科就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的痙攣型腦癱患兒60例，采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合痙攣型腦性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)：按照中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)制定的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[2]；②年齡2～5歲；③具有一定的認(rèn)知能力，能理解指令配合訓(xùn)練者；④具有一定站立、行走能力；⑤能順利完成本研究者；⑥所有研究對象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型腦癱患兒；②非腦癱疾病導(dǎo)致的軀干穩(wěn)定性差的疾病，如前庭小腦病變、重癥肌無力等；③嚴(yán)重的智力障礙患兒；④無站立、行走能力的患兒；⑤存在下肢關(guān)節(jié)疼痛、嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎等疾病影響測試者；⑥資料脫落，中途退出者。最終觀察組男23例，女7例，年齡(43.26±2.39)個(gè)月；對照組男21例，女9例，年齡(41.40±1.83)個(gè)月。兩組患兒在年齡、癱瘓類型方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.2 訓(xùn)練方法

兩組均采用常規(guī)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，觀察組在常規(guī)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練基礎(chǔ)上，加用TETRAX平衡儀訓(xùn)練。

1.2.1感覺統(tǒng)合訓(xùn)練

針對每個(gè)痙攣型腦癱患兒的具體情況制定其相對應(yīng)的個(gè)體化訓(xùn)練方案，并重點(diǎn)關(guān)注患兒的肢體平衡能力與協(xié)調(diào)能力的訓(xùn)練，包括靜態(tài)訓(xùn)練和動(dòng)態(tài)訓(xùn)練。靜態(tài)訓(xùn)練主要是增強(qiáng)患兒本體感覺，如閉眼站立、閉眼單腳站等。動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練包括吊豎筒、滑板俯沖、跳蹦蹦床、走平衡板、大陀螺等。通過動(dòng)靜態(tài)協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，促進(jìn)患兒掌握坐、站、行等平衡感覺[3]。30min/次，1次/天，6次/周，20天為1個(gè)小療程，療程期間休息20天，連續(xù)完成3個(gè)小療程為1個(gè)大療程治療。

1.2.2 TETRAX平衡儀訓(xùn)練

針對觀察組每個(gè)痙攣型腦癱患兒的具體情況制定其相對應(yīng)的個(gè)體化訓(xùn)練方案，主要包括前-后移動(dòng)訓(xùn)練、前-后躲避訓(xùn)練、側(cè)向躲避訓(xùn)練、重心移動(dòng)、保持訓(xùn)練及捕捉目標(biāo)等訓(xùn)練項(xiàng)目。30min/次，1次/天，6次/周，20天為1個(gè)小療程，療程期間休息20天，連續(xù)完成3個(gè)小療程為1個(gè)大療程治療。

1.3 評定方法

康復(fù)評定分別于治療前及治療3個(gè)月后由專業(yè)評估人員各評估1次，評估項(xiàng)目包括粗大運(yùn)動(dòng)功能分級系統(tǒng)(gross motor function classification system，GMFCS)、姿勢總結(jié)表(postural summary sheet，PSS)、Berg平衡量表(berg balance scale，BBS)和粗大運(yùn)動(dòng)評估量表(gross motor function measurement 88，GMFM-88)的D區(qū)和E區(qū)，并運(yùn)用TETRAX平衡測試儀評定兩組患兒的平衡功能。

1.3.1粗大運(yùn)動(dòng)功能分級系統(tǒng)

GMFCS是根據(jù)腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能隨年齡變化的規(guī)律所設(shè)定的分級系統(tǒng)，能較為客觀地反映腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育的情況。GMFCS共分為5個(gè)級別(Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級)，級別越高代表運(yùn)動(dòng)功能越差。

1.3.2姿勢總結(jié)表

采用TETRAX平衡儀(Sunlight醫(yī)療器械公司，以色列)測量。該設(shè)備通過4個(gè)相互獨(dú)立的測試力平臺(tái)，可分別測量受試者左右足底前、后、外側(cè)、內(nèi)側(cè)部分施加的垂直壓力變化，同時(shí)記錄足底壓力傳感器上的力學(xué)信號并將其轉(zhuǎn)化為數(shù)字信號傳入電腦終端自動(dòng)進(jìn)行分析處理。穩(wěn)定系數(shù)ST值平均值≤1.5表示平衡功能好，1.5～≤3.0表示稍差，3.0～≤6.0表示較差；>6.0表示非常差。評分越高，表示平衡功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.3 Berg平衡量表

Berg平衡量表包括站起、獨(dú)站、坐下、轉(zhuǎn)移、閉眼站立、雙腳并攏站立等14項(xiàng)，總分在21～40分區(qū)間可輔助下步行，總分在41～56分區(qū)間提示可完全獨(dú)立。評分越低，表示平衡功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.4粗大運(yùn)動(dòng)評估量表

測定GMFM-88的D區(qū)和E區(qū)：D區(qū)為站位功能區(qū)，包括13項(xiàng)評測項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評分0～3，總分39分；E區(qū)為行走、跑、跳功能區(qū)，包括24項(xiàng)評測項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評分0～3，總分72分。所得分值越高，站位、行走和跑跳功能越好。

1.3.5臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)

以TETRAX平衡測試儀評定兩組治療后平衡能力提高的百分比，提高率≥60%為有效，<60%為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后GMFCS分級評分比較

兩組患兒治療前的GMFCS分級比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示具有可比性。治療3個(gè)月后，觀察組的GMFCS的Ⅲ級人數(shù)明顯低于對照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.47，P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后GMFCS的分級比較(n)

2.2 兩組治療前后平衡能力評分比較

兩組患兒治療前的PSS評分、Berg平衡量表評分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示具有可比性。治療3個(gè)月后，觀察組的PSS評分低于對照組，Berg平衡量表評分高于對照組，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-3.65，4.95，均P<0.05)；另外，兩組PSS評分及Berg評分治療前與治療后差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為9.53、6.45、-7.79、-2.27，均P<0.05)，PSS評分治療后降低，Berg評分治療后升高，見表3。

表3 兩組治療前后PSS評分和Berg平衡量表評分比較

2.3 兩組治療前后GMFM-88項(xiàng)評分比較

兩組患兒治療前的粗大運(yùn)動(dòng)功能D區(qū)和E區(qū)評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示具有可比性。治療3個(gè)月后，觀察組的D區(qū)和E區(qū)評分均高于對照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為5.69、4.25，均P<0.05)；另外，兩組D區(qū)和E區(qū)評分治療前與治療后差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-22.56、-22.74、-28.71、-21.84，均P<0.05)，治療后均升高，見表4。

表4 兩組治療前后GMFM-88項(xiàng)D區(qū)和E區(qū)評分比較

2.4 兩組治療前后臨床療效比較

觀察組總有效率為93.33%，對照組總有效率為80.00%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.31，P<0.05)，見表5。

表 5 兩組治療前后臨床療效比較

3 討論

3.1 平衡能力和TETRAX平衡儀訓(xùn)練概述

平衡能力是獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)的先決條件之一，是康復(fù)的重要內(nèi)容。日常生活中各種動(dòng)作包括站立、行走等活動(dòng)都依賴有效的平衡作保障。腦卒中、腦損傷等偏癱患者由于腦部高位中樞失去了對低位中樞的控制，出現(xiàn)平衡反射功能障礙，感覺功能障礙、肌肉的力量、張力及肌群間的互相協(xié)調(diào)收縮能力喪失，均可導(dǎo)致平衡障礙。而痙攣型腦癱患兒平衡功能的異常主要是由于肌肉收縮不協(xié)調(diào)或感覺功能缺陷。

目前，國外許多國家已經(jīng)開始運(yùn)用TETRAX平衡儀進(jìn)行腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)康復(fù)[4-6]，我國現(xiàn)在較多報(bào)道的是運(yùn)用TETRAX平衡儀進(jìn)行老年人和成年人平衡功能恢復(fù)治療[7-8]。但隨著我國醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，新的技術(shù)、新的治療儀器不斷推陳出新，TETRAX平衡儀作為一種新型穩(wěn)定性和平衡性評測技術(shù)，逐漸被廣泛關(guān)注并應(yīng)用于小兒腦癱的康復(fù)領(lǐng)域。這項(xiàng)新的技術(shù)不僅可以評估站立姿態(tài)的穩(wěn)定性，而且通過不同姿勢控制本體感覺、視覺以及前庭覺信息的輸入，從而對不同感覺系統(tǒng)在維持平衡功能中的作用進(jìn)行分析。還可以根據(jù)患兒功能特點(diǎn)不斷調(diào)整訓(xùn)練方案，確保每次訓(xùn)練使患者不斷地處在平衡和失衡的臨界狀態(tài)，以最大限度地激發(fā)患者的現(xiàn)有平衡能力，并使之得到強(qiáng)化，同時(shí)誘導(dǎo)患兒向更高的平衡狀態(tài)過渡。TETRAX平衡儀還可以通過生物反饋訓(xùn)練，調(diào)動(dòng)患兒訓(xùn)練的積極性，促進(jìn)患兒主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)自我調(diào)控運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)而改善自身平衡能力。另外，TETRAX平衡儀可以通過評估和訓(xùn)練所得出的定量數(shù)據(jù)，使醫(yī)生和康復(fù)師能客觀地分析患兒平衡能力訓(xùn)練過程中的不足及影響因素，從而及時(shí)修改訓(xùn)練方案和訓(xùn)練方法以提高患兒平衡能力。

3.2 TETRAX平衡儀結(jié)合感統(tǒng)訓(xùn)練對痙攣型腦癱平衡功能的療效

本研究表明，觀察組的GMFCS分級與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示觀察組療效優(yōu)于對照組，說明TETRAX平衡儀結(jié)合感統(tǒng)訓(xùn)練對痙攣型腦癱運(yùn)動(dòng)能級的提高有較好的療效。治療3個(gè)月后，觀察組的PSS評分低于對照組，Berg平衡量表評分高于對照組，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示觀察組療效優(yōu)于對照組，另外，兩組PSS評分及Berg評分治療前與治療后差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PSS評分治療后降低，Berg評分治療后升高，提示兩組均有療效。治療后，觀察組的D區(qū)和E區(qū)評分均高于對照組，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同樣提示觀察組療效優(yōu)于對照組，另外，兩組D區(qū)和E區(qū)評分治療后均高于治療前，表明治療有效。兩組治療前后臨床療效比較發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率為93.33%，對照組總有效率為80.00%，本研究對痙攣型四肢癱治療效果比較顯著，對痙攣型偏癱和雙下肢癱的療效和對照組比較不明顯，總有效率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示觀察組療效優(yōu)于對照組，可見利用TETRAX平衡儀結(jié)合感統(tǒng)訓(xùn)練，能進(jìn)一步改善痙攣型腦癱患兒的平衡功能。

綜上所述，TETRAX平衡儀是一項(xiàng)非常有針對性、有前景的評測和治療方法，TETRAX平衡儀訓(xùn)練可以增加患兒主動(dòng)參與訓(xùn)練的積極性，與感統(tǒng)訓(xùn)練結(jié)合可以較好地提高痙攣型腦癱患兒平衡功能，值得臨床應(yīng)用。